Czy trzeba przestać pić, żeby zacząć terapię traumy? Badania mówią, że nie zawsze

W badaniu opublikowanym w „JAMA” 103 osoby z PTSD i uzależnieniem od substancji losowo przydzielono do zwykłego leczenia uzależnienia albo do zwykłego leczenia z dodaną terapią traumy opartą na ekspozycji. Po dziewięciu miesiącach objawy PTSD spadły w tej drugiej grupie o 38 punktów na skali CAPS, w pierwszej o 22. Nasilenie uzależnienia nie wzrosło (Mills i wsp., 2012). To jedno z badań, które podważyły zasadę „najpierw trzeźwość, potem trauma”.

Marek (postać złożona z kilku historii, szczegóły zmienione) usłyszał to zdanie w trzech gabinetach. Najpierw ma przestać pić, potem można rozmawiać o wypadku, w którym zginął jego kolega. Problem w tym, że pije właśnie wtedy, gdy wraca obraz z tamtej nocy. Na pierwszej sesji powiedział: „Mam się wyleczyć z tego, czym się leczę, zanim ktoś mi pomoże z tym, przed czym się leczę”. To zdanie dobrze streszcza dylemat, o którym jest ten tekst.

Czy trzeba przestać pić, żeby zacząć terapię traumy?

Nie zawsze. Badania z losowaniem pokazują, że terapia traumy może zacząć się przy aktywnym piciu i nie zwiększa ryzyka nawrotu.

To nie znaczy, że abstynencja przestała mieć znaczenie, ani że na sesję można przychodzić pod wpływem. Znaczy tyle, że całkowita trzeźwość nie musi być biletem wstępu. Denise Hien i Lisa Caren Litt w podręczniku „Terapia stresu pourazowego i ryzykownego używania substancji psychoaktywnych” (PWN 2026) opisują to wprost: część klientów może zacząć pracę nad traumą wcześniej, niż przewidywały dawne modele, także wtedy, gdy wciąż używa substancji i wydaje się mniej stabilna.

Skąd się wzięła zasada „najpierw trzeźwość, potem trauma”?

Z obawy, że wracanie do wspomnień wywoła tak silny lęk, że jedynym sposobem na jego ugaszenie będzie kolejny kieliszek.

Ta obawa ma sens kliniczny i do dziś wpływa na decyzje terapeutów. Model etapowy, zaproponowany przez Judith Herman, zakłada, że najpierw buduje się bezpieczeństwo i umiejętności regulacji emocji, a dopiero potem przetwarza się traumę. W ankiecie Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Stresem Traumatycznym 84% z 50 ekspertów uznało podejście etapowe za najwłaściwsze przy złożonym PTSD (Cloitre i wsp., 2011). Warto zauważyć, że to była ankieta opinii, a nie badanie skuteczności. Opinie ekspertów są cenne, ale to dane z badań klinicznych pokazują, co się dzieje, gdy kolejność się zmieni. Nie każda praca z traumą polega zresztą na wracaniu do wspomnień: terapia skoncentrowana na teraźniejszości też ma w PTSD dobre dane.

Czy praca z traumą przy aktywnym piciu zwiększa ryzyko nawrotu?

W badaniach z losowaniem nie zwiększała. Objawy PTSD spadały mocniej, a picie zmieniało się tak samo jak w grupach bez terapii traumy.

W australijskim badaniu terapia COPE (13 sesji po 90 minut) dała wyraźnie większy spadek objawów PTSD niż samo leczenie uzależnienia, przy braku różnic w nasileniu uzależnienia, depresji i lęku (Mills i wsp., 2012). W 2026 roku ten sam zespół sprawdził wersję dla osób w wieku 12–25 lat. U 55 uczestników objawy PTSD spadały szybciej niż po terapii wspierającej, a badacze nie odnotowali zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem (Mills i wsp., 2026).

Jest też wynik, który odwraca intuicję. W analizie 353 kobiet leczonych z uzależnienia poprawa w PTSD częściej poprzedzała poprawę w używaniu substancji niż odwrotnie. U osób, które najwięcej piły lub brały na początku, terapia skoncentrowana na traumie dawała lepsze wyniki w piciu, ale tylko wtedy, gdy wcześniej wyraźnie spadły objawy PTSD (Hien i wsp., 2010). Dla kogoś takiego jak Marek oznacza to, że czekanie z traumą do pełnej abstynencji może odkładać właśnie ten element, który pomógłby mu mniej pić.

Co pokazała analiza 36 badań nad leczeniem PTSD i uzależnień?

Prawie każde aktywne leczenie zmniejszało objawy PTSD i picie, a najsilniejsze efekty dawała terapia traumy połączona z lekami na uzależnienie.

Project Harmony to analiza danych pojedynczych pacjentów z 36 badań z losowaniem, łącznie 4046 osób z PTSD i problemem z alkoholem lub innymi substancjami. W porównaniu ze zwykłym leczeniem połączenie terapii skoncentrowanej na traumie z farmakoterapią uzależnienia dało pod koniec leczenia efekt d = −0,92 dla objawów PTSD i d = −1,10 dla nasilenia picia (Hien i wsp., 2023). Duże efekty dawały też same terapie skoncentrowane na traumie, zintegrowane z leczeniem uzależnienia lub nie.

W metaanalizie sieciowej tego samego zespołu zintegrowana terapia skoncentrowana na traumie zmniejszała objawy PTSD bardziej niż zintegrowana terapia bez pracy z traumą (SMD = −0,30) i bardziej niż terapia skupiona tylko na substancjach (SMD = −0,29) (Hien i wsp., 2024). Dalsza analiza pokazała, że przewaga terapii traumy nad zwykłym leczeniem rosła wraz z liczbą odbytych sesji, zarówno dla objawów PTSD, jak i dla picia (Morgan-López i wsp., 2025).

Kiedy jednak lepiej zacząć od stabilizacji?

Gdy picie lub branie grozi zdrowiu w danym momencie albo gdy brakuje podstawowego bezpieczeństwa, zaczyna się od niego, a trauma czeka.

Hien i Litt nie zastępują jednej sztywnej reguły drugą. Proponują pytanie o „okno terapeutyczne”: ile trudnych emocji dana osoba jest w stanie dziś przyjąć, nie tracąc kontroli. Z mojej praktyki i z ich opisu przypadków wynika kilka sytuacji, w których stabilizacja idzie pierwsza:

• Ryzyko groźnego odstawienia. Nagłe przerwanie długiego, codziennego picia albo przyjmowania leków uspokajających może wymagać opieki lekarskiej. To sprawa dla lekarza, nie dla siły woli.
• Przychodzenie na sesje pod wpływem. W takim stanie praca z traumą nie ma szans zadziałać.
• Trwająca przemoc lub brak dachu nad głową. Najpierw bezpieczeństwo, potem wspomnienia.
• Myśli samobójcze lub samookaleczenia. Wtedy pierwszeństwo ma plan bezpieczeństwa i często pomoc psychiatryczna.

W pozostałych sytuacjach coraz częściej stosuje się podejście, które autorki nazywają integracyjnym: umiejętności radzenia sobie i praca z traumą idą równolegle, w tempie dopasowanym do klienta, a kolejność może się zmieniać w trakcie terapii. Jeśli kieliszek służy ci głównie jako lek na bezsenność i przygnębienie, przeczytaj też, jak alkohol działa na depresję w perspektywie kilku tygodni.

Czego z tych danych nie wolno wyciągać?

Że picie nie przeszkadza w terapii. Badania pokazują, że terapia traumy nie musi czekać na abstynencję, a nie że alkohol jest obojętny.

• Uczestnicy byli w leczeniu. Większość badań dotyczyła osób, które już szukały pomocy, często w ośrodkach leczenia uzależnień i często w USA. Nie wiadomo, czy wyniki przeniosą się jeden do jednego na osobę pijącą samotnie, bez żadnego wsparcia.
• Terapia traumy bywa trudniejsza do wytrwania. W analizie czterech badań z Project Harmony osoby w terapii skoncentrowanej na traumie miały większy spadek objawów PTSD, ale rzadziej przychodziły na sesje (Hill i wsp., 2024). Tempo ma znaczenie, a jeśli po kilku miesiącach nic się nie rusza, warto wiedzieć, kiedy czekać, a kiedy coś zmienić.
• Porównania dotyczyły zwykłego leczenia. Wielkości efektów wobec „leczenia jak zwykle” są zawsze większe niż wobec innej dobrej terapii. Wśród aktywnych metod różnice były mniejsze.
• Średnia to nie twój przypadek. Osoba z ciężkim, wieloletnim uzależnieniem i osoba z jednym trudnym okresem picia mogą potrzebować zupełnie innej kolejności.

Kompas TSR: jak sprawdzić, od czego zacząć u siebie

W terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach nie pyta się „co jest z tobą nie tak”, tylko „co już działa i czego potrzebujesz więcej”. Kilka pytań, które możesz zadać sobie przed pierwszą rozmową z terapeutą:

1. Skala: na ile, od 0 do 10, czujesz się dziś bezpiecznie we własnym życiu, nie licząc wspomnień? Co sprawia, że to nie jest zero?
2. Wyjątki: przypomnij sobie dzień, kiedy wspomnienie wróciło, a ty nie sięgnąłeś po alkohol. Co wtedy zrobiłeś zamiast tego?
3. Preferowana przyszłość: po czym poznasz, że terapia zaczęła działać? Co będziesz robić wieczorem inaczej niż dziś?
4. Zasoby: kto lub co pomogło ci przetrwać do tej pory? Czego z tego nie chcesz stracić?
5. Mały krok: co mogłoby podnieść twoją skalę o jeden punkt w najbliższym tygodniu?

Jeden mały krok

Przez tydzień zapisuj tylko dwie rzeczy: kiedy wróciło wspomnienie i co zrobiłeś w ciągu następnej godziny. Bez oceniania. Taka notatka bardzo przyspiesza pierwszą rozmowę z terapeutą, bo pokazuje, czy picie idzie za wspomnieniami, za samotnością, za bezsennością czy za czymś zupełnie innym.

Jeśli rozpoznajesz się w historii Marka i usłyszałeś już, że najpierw musisz przestać pić, możemy razem sprawdzić, od czego zacząć w twoim przypadku. Pracuję z osobami po traumie w terapii online, także wtedy, gdy alkohol jest częścią tej historii. Umów pierwszą konsultację.

Najczęstsze pytania

Czy terapeuta odmówi mi pomocy, jeśli powiem, że piję?
Nie powinien z samego tego powodu. Informacja o piciu pomaga dobrać kolejność i tempo pracy. Odmowa ma sens raczej wtedy, gdy sesje odbywają się pod wpływem albo potrzebna jest najpierw pomoc medyczna.

Czy ekspozycja na wspomnienia nie sprawi, że będę pić więcej?
W badaniach z losowaniem, takich jak COPE, terapia oparta na ekspozycji nie zwiększała nasilenia uzależnienia. Dobra terapia traumy uczy też, jak przetrwać trudne godziny po sesji bez sięgania po alkohol.

Czy muszę wybrać między ośrodkiem leczenia uzależnień a terapią traumy?
Nie. Badania pokazują najlepsze wyniki tam, gdzie oba wątki są prowadzone równolegle, przez jedną osobę albo przez współpracujących specjalistów. Warto, żeby terapeuci o sobie wiedzieli.

A jeśli nie piję, tylko biorę leki uspokajające lub palę marihuanę?
Te same zasady dotyczą innych substancji. Przy lekach uspokajających szczególnie ważne jest, żeby ich odstawianie odbywało się pod kontrolą lekarza.

Jeśli jesteś w kryzysie albo masz myśli samobójcze, zadzwoń pod 116 123 (dla dorosłych) lub 800 70 2222 (Centrum Wsparcia). W zagrożeniu życia dzwoń pod 112.

Powiązane teksty: przekonania przyzwalające i potknięcie w uzależnieniu i wypalenie a alkohol i używki.

Źródła

• Cloitre, M. i wsp. (2011). Treatment of complex PTSD: results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of Traumatic Stress, 24(6), 615–627. doi:10.1002/jts.20697
• Hien, D. A. i wsp. (2010). Do treatment improvements in PTSD severity affect substance use outcomes? American Journal of Psychiatry, 167(1), 95–101. doi:10.1176/appi.ajp.2009.09091261
• Hien, D. A. i wsp. (2023). Project Harmony: A meta-analysis with individual patient data on behavioral and pharmacologic trials for comorbid posttraumatic stress and alcohol or other drug use disorders. American Journal of Psychiatry, 180(2), 155–166. doi:10.1176/appi.ajp.22010071
• Hien, D. A. i wsp. (2024). Project Harmony: A systematic review and network meta-analysis of psychotherapy and pharmacologic trials for comorbid posttraumatic stress, alcohol, and other drug use disorders. Psychological Bulletin, 150(3), 319–353. doi:10.1037/bul0000409
• Hien, D., Litt, L. C. (2026). Terapia stresu pourazowego i ryzykownego używania substancji psychoaktywnych. Wydawnictwo Naukowe PWN.
• Hill, M. L. i wsp. (2024). Cannabis use and trauma-focused treatment for co-occurring posttraumatic stress disorder and substance use disorders. Journal of Anxiety Disorders, 102, 102827. doi:10.1016/j.janxdis.2024.102827
• Mills, K. L. i wsp. (2012). Integrated exposure-based therapy for co-occurring posttraumatic stress disorder and substance dependence: a randomized controlled trial. JAMA, 308(7), 690–699. doi:10.1001/jama.2012.9071
• Mills, K. L. i wsp. (2026). Integrated exposure-based therapy for co-occurring post-traumatic stress and substance use among young people: a randomized controlled trial. European Journal of Psychotraumatology, 17(1), 2691364. doi:10.1080/20008066.2026.2691364
• Morgan-López, A. A. i wsp. (2025). A framework for estimating posttreatment moderation of treatment-by-dosage effects in individual-patient meta-analysis: an illustration using Project Harmony. Clinical Psychological Science. doi:10.1177/21677026251351276