Terapia nie pomaga? Co mówią badania o tym, kiedy czekać, a kiedy coś zmienić

W metaanalizie Pima Cuijpersa i współpracowników (2021), obejmującej 228 badań z losowym przydziałem, wyraźną poprawę po około dwóch miesiącach terapii depresji miało 41% uczestników. Agnieszka, trzydzieści cztery lata, nie znała tej liczby, kiedy przyszła na pierwszą sesję. Znała za to swoją historię: „To moja trzecia terapia. Rozumiem siebie coraz lepiej, umiem nazwać każdy schemat. Tylko że czuję się dokładnie tak samo jak półtora roku temu”.

Agnieszka jest postacią złożoną z kilku historii, zmienioną tak, żeby nikt nie był rozpoznawalny.

Jak często terapia nie pomaga?

Częściej, niż sugeruje popularny przekaz: w terapii depresji mniej więcej połowa osób nie uzyskuje wyraźnej poprawy w ciągu pierwszych miesięcy. W cytowanej metaanalizie „odpowiedź na leczenie” oznaczała spadek objawów co najmniej o połowę. Uzyskało ją 41% osób w terapii, 17% w zwykłej opiece i 16% osób czekających na leczenie. Pełne ustąpienie objawów, czyli remisję, osiągała mniej więcej co trzecia osoba w terapii, a w grupach porównawczych od 7 do 13%.

W tych samych danych jest też dobra wiadomość, rzadko przytaczana. Wyraźne pogorszenie dotyczyło 5% osób w terapii i 12–13% osób w grupach porównawczych. Terapia nie daje więc gwarancji, ale czekanie bez pomocy częściej kończy się pogorszeniem niż sama terapia. Autorzy piszą wprost, że potrzebne są skuteczniejsze sposoby leczenia, w tym łączenie i układanie metod jedna po drugiej.

Gitta Jacob, terapeutka schematów i autorka książki „Życie idzie tylko naprzód”, dodaje do tego obserwację z praktyki: terapia nie działa przez samo chodzenie na sesje i wielogodzinne rozmawianie o sobie. Zgadzam się z nią. Zrozumienie, skąd biorą się moje reakcje, jest cenne, ale dopiero zmiana w codziennym życiu sprawia, że czuję się inaczej.

Po czym poznać, że terapia działa?

Najlepszym sygnałem jest wczesna, odczuwalna poprawa w codziennym funkcjonowaniu, zwykle widoczna już w pierwszych tygodniach. James Beard i Jaime Delgadillo (2019) przejrzeli 25 badań z udziałem 11 091 osób leczonych z powodu depresji i lęku. Osoby, u których objawy zmniejszyły się w ciągu mniej więcej pierwszych czterech tygodni, miały na koniec terapii wyraźnie lepsze wyniki niż pozostali (g = 0,87). Związek był silniejszy w terapii lęku niż depresji.

Wczesna poprawa nie musi oznaczać, że problem zniknął. Chodzi o drobne, ale realne zmiany:

• śpisz trochę lepiej albo szybciej wracasz do siebie po trudnym dniu,
• robisz coś, czego wcześniej unikałeś, nawet w małej skali,
• bliscy zauważają, że reagujesz inaczej,
• po sesji wiesz, co konkretnie spróbujesz zrobić do następnego spotkania,
• masz poczucie, że ty i terapeuta zmierzacie do tego samego celu.

Jacob proponuje prostą zasadę: najpóźniej po dziesięciu sesjach zastanów się krytycznie, czy przynoszą odczuwalne efekty. To nie jest próg wyznaczony w badaniach, tylko rozsądny moment kontrolny. Przy części problemów, na przykład przy wieloletnich trudnościach w relacjach, zmiana bywa wolniejsza, a mimo to da się zauważyć jej pierwsze ślady.

Dlaczego rozumienie siebie nie wystarcza do zmiany?

Bo wgląd opisuje problem, a objawy zmieniają się wtedy, gdy zmienia się to, co robisz, myślisz i przeżywasz na co dzień. Wiele osób przychodzi do kolejnej terapii z bogatym językiem psychologicznym: wiedzą, że mają „schemat porzucenia”, „zranione wewnętrzne dziecko” i „trudną matkę”. Ta wiedza bywa ulgą. Bywa też pułapką, gdy rozmowa o przyczynach zastępuje próbowanie nowych zachowań.

Ciekawie pokazuje to badanie nad tym, jak w trakcie terapii zmienia się opowieść o sobie. Opisałem je w tekście o historii, którą opowiadasz o sobie: najpierw rosło poczucie wpływu na własne życie, a dopiero potem poprawiało się samopoczucie. Samo lepsze rozumienie przeszłości to za mało, jeśli nie idzie za nim poczucie, że możesz coś zrobić inaczej.

Co zrobić, gdy terapia nie pomaga?

Najpierw powiedz o tym terapeucie wprost, bo to najczęściej najszybsza droga do zmiany planu. Dobry terapeuta nie obrazi się na takie zdanie, tylko potraktuje je jako ważną informację. Pomocne bywa kilka kroków:

1. Zmierzcie postęp. Kim de Jong i współpracownicy (2021) przeanalizowali 58 badań z udziałem 21 699 osób. Regularne sprawdzanie objawów krótkim kwestionariuszem i omawianie wyników na sesji dawało niewielką, ale istotną przewagę nad terapią bez takiej informacji zwrotnej (d = 0,15) i nieco zmniejszało liczbę osób rezygnujących.
2. Nazwijcie na nowo cel. Często okazuje się, że terapeuta pracuje nad czymś innym niż to, czego oczekujesz. Pytanie „po czym poznam, że terapia mi pomogła?” porządkuje bardzo dużo.
3. Sprawdźcie, czy metoda pasuje do problemu. Przy niektórych trudnościach, na przykład przy natręctwach, panice czy PTSD, istnieją metody o mocniejszych dowodach niż ogólna rozmowa.
4. Rozważ konsultację lekarską. Przy umiarkowanej i ciężkiej depresji połączenie terapii z leczeniem farmakologicznym bywa skuteczniejsze niż każde z nich osobno. Warto też wykluczyć przyczyny somatyczne, na przykład choroby tarczycy.
5. Zmień terapeutę, jeśli relacja nie działa. Różnice między terapeutami są większe niż różnice między nurtami, o czym piszę w tekście o tym, co wyróżnia dobrego terapeutę.

Czy kolejna terapia ma sens, skoro poprzednie nie pomogły?

Ma, jeśli będzie naprawdę inna, a nie powtórzeniem poprzedniej pod nowym adresem. Jacob zwraca uwagę, że wcześniejsze nieudane terapie statystycznie zmniejszają szansę na sukces kolejnej, podobnie jak długi czas trwania problemu i jego większe nasilenie. To nie jest wyrok dla jednej osoby, tylko informacja, że trzecia rozmowa o tym samym w ten sam sposób raczej nie przyniesie innego wyniku.

Inna terapia może oznaczać inną metodę, inny cel, krótszą i bardziej konkretną formę albo połączenie z leczeniem lekarskim. Czasem oznacza też przerwę: Jacob pisze, że bywa moment, w którym warto odpocząć od zaglądania w siebie i zająć się tym, co chcesz zrobić ze swoim życiem. Jeśli zastanawiasz się, czy to już ten moment, zajrzyj do tekstu o tym, kiedy zakończyć terapię.

Czego z tych danych nie wolno wyciągać

• Średnia nie mówi o tobie. 41% to wynik z badań, a nie twoja osobista szansa. Na wynik wpływa rodzaj problemu, jego nasilenie, sytuacja życiowa i dopasowanie do terapeuty.
• Dane dotyczą głównie depresji. Liczby z metaanalizy Cuijpersa pochodzą z badań nad depresją i z pomiaru po około dwóch miesiącach. W innych problemach i przy dłuższej obserwacji odsetki mogą być inne.
• „Odpowiedź” to umowny próg. Spadek objawów o 40% nie jest porażką tylko dlatego, że nie przekroczył granicy 50%. Część osób odczuwa realną zmianę poniżej tej kreski.
• Wczesna poprawa to wskazówka, nie wyrok. Są osoby, u których zmiana przychodzi później. Związek wczesnej poprawy z wynikiem pochodzi z obserwacji, a nie z eksperymentu.
• Efekt monitorowania jest mały. Kwestionariusz nie naprawi terapii. Pomaga dopiero wtedy, gdy wyniki rzeczywiście zmieniają to, co dzieje się na sesji.

Kompas TSR: pytania, gdy masz wrażenie, że terapia stoi w miejscu

W terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach postęp sprawdzam od pierwszej sesji, bo to klient wie najlepiej, co się zmienia. Odpowiedz sobie na kilka pytań, najlepiej na kartce:

1. Cel. Po czym konkretnie poznasz, że terapia ci pomogła? Co będziesz robić, czego dziś nie robisz?
2. Skala. Gdzie jesteś dziś na skali od 0 do 10, gdzie 10 oznacza, że terapia zrobiła swoje? Gdzie byłeś na początku?
3. Wyjątki. Kiedy w ostatnim miesiącu było choć trochę lepiej? Co wtedy robiłeś inaczej?
4. Różnica. Co z ostatnich sesji przeniosłeś do codziennego życia? Co zostało tylko w gabinecie?
5. Następny punkt. Co musiałoby się wydarzyć, żebyś za miesiąc był o jeden punkt wyżej?

Jeśli odpowiedzi na pierwsze dwa pytania są niejasne, to już jest temat na najbliższą sesję.

Jeden mały krok

Przed następną sesją zapisz jedno zdanie zaczynające się od słów: „Będę wiedzieć, że terapia mi pomaga, kiedy…”. Pokaż je terapeucie na początku spotkania i poproś, żebyście co kilka sesji wracali do tej kartki. To jedna minuta, a często zmienia kierunek całej pracy.

Najczęstsze pytania

Ile sesji trzeba, żeby ocenić, czy terapia działa?
Pierwsze sygnały zmiany często pojawiają się w ciągu kilku tygodni. Rozsądnym momentem na wspólną ocenę z terapeutą jest okolica dziesiątej sesji. Przy problemach wieloletnich zmiana bywa wolniejsza, ale nawet wtedy warto widzieć jej pierwsze ślady.

Czy to normalne, że na początku terapii czuję się gorzej?
Krótkie pogorszenie po trudnych sesjach zdarza się i nie musi oznaczać, że coś idzie źle. Jeśli jednak gorzej czujesz się przez kilka tygodni z rzędu, powiedz o tym terapeucie. To sygnał do zmiany tempa albo sposobu pracy.

Jak powiedzieć terapeucie, że terapia mi nie pomaga?
Wprost i bez tłumaczenia się, na przykład: „Mam wrażenie, że rozumiem coraz więcej, ale w życiu niewiele się zmienia. Możemy o tym porozmawiać?”. Dobry terapeuta przyjmie to jako cenną informację, a nie jako atak.

Czy brak efektów oznacza, że ze mną jest coś nie tak?
Nie. Brak poprawy częściej mówi o dopasowaniu metody, celu i relacji niż o tym, że ktoś jest „nieterapeutyczny”. To informacja do wykorzystania, a nie ocena.

Jeśli po kilku terapiach masz poczucie, że stoisz w miejscu, możemy na spokojnie sprawdzić, czego potrzebujesz teraz. Prowadzę terapię online w podejściu skoncentrowanym na rozwiązaniach, w której od pierwszego spotkania ustalamy, po czym poznamy, że praca ma sens. Termin umówisz przez stronę kontaktu.

Jeśli czujesz się coraz gorzej albo pojawiają się myśli samobójcze, nie czekaj na kolejną sesję. Zadzwoń pod 116 123 (dorośli), 116 111 (dzieci i młodzież) lub 800 70 2222 (Centrum Wsparcia). W zagrożeniu życia dzwoń pod 112.

O tym, czy w terapii trzeba wracać do dzieciństwa, piszę w osobnym tekście. Jeśli rozglądasz się za innymi formami wsparcia, przeczytaj, czym różni się rozmowa z czatem AI od terapii i co wiadomo o Safe and Sound Protocol.

Źródła

• Beard, J. I. L., Delgadillo, J. (2019). Early response to psychological therapy as a predictor of depression and anxiety treatment outcomes: A systematic review and meta-analysis. Depression and Anxiety, 36(9), 866–878. doi:10.1002/da.22931
• Cuijpers, P., Karyotaki, E., Ciharova, M., Miguel, C., Noma, H., Furukawa, T. A. (2021). The effects of psychotherapies for depression on response, remission, reliable change, and deterioration: A meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 144(3), 288–299. doi:10.1111/acps.13335
• de Jong, K., Conijn, J. M., Gallagher, R. A. V., Reshetnikova, A. S., Heij, M., Lutz, M. C. (2021). Using progress feedback to improve outcomes and reduce drop-out, treatment duration, and deterioration: A multilevel meta-analysis. Clinical Psychology Review, 85, 102002. doi:10.1016/j.cpr.2021.102002
• Jacob, G. (2026). Życie idzie tylko naprzód. Wydawnictwo Naukowe PWN.