Przychodzi do mnie osoba, która jest na terapii po raz trzeci. Pierwsza była poznawczo-behawioralna, druga psychodynamiczna. Teraz przygotowała listę: EMDR, terapia schematów, może Brainspotting. Pyta, którą metodę wybrać, żeby wreszcie zadziałało.
To sensowne pytanie. Tylko badania od kilkudziesięciu lat pokazują, że jest ono drugie w kolejności. Pierwsze brzmi inaczej — i dotyczy nie metody, lecz człowieka, który ją stosuje.
Nurty różnią się od siebie zaskakująco mało
Najlepszy pojedynczy pomiar tej różnicy pochodzi z sieciowej metaanalizy siedmiu nurtów stosowanych w depresji: 198 badań i 15 118 osób. Każdy z siedmiu nurtów wypadał wyraźnie lepiej niż brak leczenia — wielkość efektu od 0,62 do 0,92, czyli od umiarkowanej do dużej. Ale kiedy porównano je ze sobą, różnice mieściły się w przedziale od 0,01 do 0,30. Jedyna istotna statystycznie przewaga to terapia interpersonalna nad terapią wspierającą, i to na poziomie 0,30 — czyli małym.
Krótko: to, że idziesz na terapię, robi ogromną różnicę. To, na którą z siedmiu terapii idziesz, robi różnicę bliską zeru.
Wierność metodzie też niewiele wyjaśnia
Można było jeszcze przypuszczać, że liczy się nie tyle sam nurt, ile to, jak wiernie i sprawnie terapeuta go realizuje. Metaanaliza 36 badań sprawdziła dokładnie to. Związek między wiernością protokołowi a wynikiem leczenia wyniósł 0,02. Związek między ocenianą kompetencją techniczną a wynikiem — 0,07. Żaden z nich nie różnił się istotnie od zera.
To jeden z najbardziej niewygodnych wyników w całej literaturze o terapii. Wygląda na to, że można prowadzić sesję dokładnie „według książki” i nie mieć z tego powodu lepszych rezultatów.
A terapeuci różnią się od siebie wyraźnie
Tam, gdzie nurt i protokół milczą, odzywa się coś innego. Przegląd systematyczny dwudziestu badań policzył, jaka część zróżnicowania wyników leczenia przypada na osobę terapeuty: średnio ważona 5 procent, przy rozrzucie od 0,2 do 29 procent w poszczególnych badaniach.
Największe dotąd badanie tego typu objęło 156 258 klientów leczonych przez 874 terapeutów w 28 placówkach. Po uwzględnieniu tego, z jak ciężkimi objawami ludzie przychodzili, na terapeutę przypadło 5,21 procent zróżnicowania wyników, a na placówkę, w której pracował — 1,13 procent. Autorzy odnotowali, że klienci trafiający do terapeutów z górnego kwartyla odnosili średnio dwa razy większą korzyść niż ci z kwartyla dolnego.
To samo zjawisko widać w praktyce: dwoje ludzi po tym samym szkoleniu, z tym samym certyfikatem, pracujących tą samą metodą w tej samej placówce, ma trwale różne wyniki.
Co robią ci, którzy wypadają lepiej
Popularna wersja tego wniosku brzmi „liczy się relacja” i jest w zasadzie trafna, tylko zbyt szeroka. Dane mówią coś węższego. Najlepiej udokumentowanym pojedynczym predyktorem wyniku terapii pozostaje jakość współpracy między klientem a terapeutą — w literaturze nazywana sojuszem albo przymierzem. Metaanaliza 295 badań i ponad 30 tysięcy pacjentów daje korelację 0,278. Ta wartość okazała się zaskakująco odporna: utrzymuje się niezależnie od nurtu, kraju, narzędzia pomiaru i tego, kto ocenia — pacjent, terapeuta czy niezależny obserwator.
Ale najciekawsze jest coś innego. Osobna analiza 152 badań i 827 efektów sprawdzała, po czyjej stronie leży zmienność, która przewiduje wynik. Odpowiedź: po stronie terapeuty. To nie jest tak, że terapeuci mają czasem szczęście do łatwych pacjentów. Niektórzy terapeuci po prostu budują dobrą współpracę z większością osób, które do nich trafiają — i to właśnie ta różnica między nimi przekłada się na wyniki.
Czym konkretnie to jest, wiadomo mniej. Najlepszy trop pochodzi z badania, w którym 25 terapeutom pracującym z 1141 klientami pokazano nagrania trudnych momentów w gabinecie: pacjent atakuje, wycofuje się, podważa sens spotkania. Oceniano, jak terapeuta na to zareaguje. Ta ocena przewidywała rzeczywiste wyniki jego pracy. Wiek, nurt i pozostałe dane też sprawdzono — nie przewidywały niczego poza wiekiem, i to słabo.
Warto zatrzymać się nad tym, co to znaczy. Nie mierzono, jak terapeuta prowadzi dobrą sesję. Mierzono, co robi, kiedy sesja idzie źle.
Czego z tych liczb nie wolno zrobić
Pięć procent to nie „wszystko zależy od terapeuty”. Zdecydowana większość zróżnicowania wyników wciąż przypada na samą osobę w terapii, jej sytuację, zasoby i to, z czym przychodzi. Terapeuta jest ważnym czynnikiem — nie głównym.
Rozrzut jest ogromny. Od 0,2 do 29 procent to nie jest wąski przedział. Autorzy przeglądu piszą wprost, że posługiwanie się jedną zbiorczą liczbą może być mylące i że efekt terapeuty lepiej podawać osobno dla różnych warunków pracy. Wygląda też na to, że rośnie tam, gdzie pacjenci są w cięższym stanie.
Sojusz to korelacja, nie dowód przyczyny. Równie dobrze możliwe jest, że to wczesna poprawa objawów sprawia, iż ludzie oceniają współpracę lepiej — a nie odwrotnie. Autorzy metaanalizy poświęcają temu osobną część i nie rozstrzygają sprawy.
„Nurt nie ma znaczenia” jest twierdzeniem za mocnym. Tam, gdzie istnieje dobrze przebadany protokół dla konkretnego problemu, wybór metody zaczyna ważyć. W sieciowej metaanalizie 56 badań randomizowanych obejmujących 5327 dzieci i nastolatków z PTSD terapia przetwarzania poznawczego, terapia behawioralna i indywidualna terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na traumie wypadły istotnie lepiej niż terapia wspierająca. W takich sytuacjach pytanie o metodę jest jak najbardziej na miejscu — pisałem o tym przy okazji porównania Brainspottingu i EMDR.
Skuteczność bywa wąska. Terapeuta osiągający dobre wyniki w zaburzeniach lękowych nie musi być równie skuteczny w pracy z uzależnieniem. „Dobry terapeuta” nie jest cechą globalną.
Dlaczego terapeuta sam tego o sobie nie wie
Jest tu jeszcze jeden wynik, o którym w środowisku mówi się niechętnie. Zapytano 129 praktykujących specjalistów zdrowia psychicznego, jak oceniają swoje umiejętności na tle innych osób w zawodzie. Przeciętna odpowiedź lokowała się na 80. centylu. Jedna czwarta umieściła się na 90. centylu lub wyżej. Nikt nie ocenił się poniżej średniej. Ci sami badani zawyżali odsetek pacjentów, którym się poprawiło, i zaniżali odsetek tych, u których nastąpiło pogorszenie.
Nie jest to zarzut wobec konkretnych osób. Zawyżona samoocena własnych kompetencji to zjawisko opisane w wielu zawodach, a psychologia ma za sobą sporo bolesnych lekcji o tym, jak łatwo pomylić przekonanie z dowodem. Rzecz w tym, że tutaj nie ma się na czym oprzeć poza pomiarem. To spina się z wcześniejszym badaniem o trudnych momentach: tam samoopisowe umiejętności społeczne terapeutów nie przewidywały niczego, a zachowanie w konkretnej trudnej scenie — owszem.
Praktyczny wniosek dla osoby szukającej pomocy jest dość konkretny. Pytanie „czy jest pan dobrym terapeutą” nie da żadnej informacji, bo odpowiedź będzie twierdząca niezależnie od stanu faktycznego. Pytanie „co pan robi, kiedy terapia nie przynosi efektów” — da.
Spojrzenie psychotraumatologiczne
Dla osoby, która ma za sobą przemoc, zaniedbanie albo dorastanie w nieprzewidywalnym domu, dobór terapeuty nie jest kwestią gustu. To obszar, w którym układ nerwowy przez lata trenował rozpoznawanie drugiego człowieka — kto jest bezpieczny, kto się zaraz zmieni, po czym poznać, że zaraz będzie źle. Ta czujność nie wyłącza się przy drzwiach gabinetu.
Dlatego jeśli po kilku sesjach ciało nadal jest w pełnej gotowości, to jest informacja, a nie kaprys ani opór. Nie zawsze znaczy „zły terapeuta”. Czasem znaczy „za szybko” albo „za blisko” — i wtedy zadaniem terapeuty jest zwolnić, a nie tłumaczyć, dlaczego nie ma się czego bać.
Druga rzecz jest ważniejsza od pierwszej. W relacji, która ma coś naprawić, decydujące nie jest to, jak wyglądają dobre momenty, tylko co się dzieje ze złymi. Czy terapeuta zniesie twoje niezadowolenie bez wycofania się i bez obrony. Czy da się do niego wrócić po nieudanej sesji. Dla kogoś, kto uczył się, że sprzeciw kosztuje utratę relacji, to nie jest detal — to jest właściwie cała stawka. I jest to ten sam wymiar, który mierzono nagraniami trudnych scen.
Kompas TSR: od etykiety do znaku
Terapia skoncentrowana na rozwiązaniach nie pyta „czy to jest dobry terapeuta”, bo to pytanie o etykietę i nie da się na nie odpowiedzieć z zewnątrz. Pyta o coś, co da się zaobserwować: po czym poznam, że ta konkretna współpraca idzie w moją stronę.
1. Zamień pytanie o nurt na pytanie o cel. Na pierwszej rozmowie zapytaj: „po czym pan albo pani pozna, że mi pomogło?”. Odpowiedź powie ci więcej o sposobie pracy niż nazwa szkoły.
2. Zbuduj kryteria z własnych wyjątków. Przypomnij sobie moment, w którym rozmowa z kimkolwiek — niekoniecznie ze specjalistą — coś w tobie przesunęła. Co ta osoba wtedy robiła? Nie zgadywała? Nie spieszyła się? Powiedziała coś wprost? To jest twoja lista kryteriów, a nie cudza.
3. Skala zamiast oceny. Po trzeciej sesji zapytaj siebie: „na ile od 0 do 10 mam poczucie, że idziemy w moją stronę?”. Zanotuj liczbę. Powtórz po ósmej. Znaczenie ma kierunek, nie poziom — sześć, które rośnie, jest lepszym znakiem niż osiem, które stoi.
4. Jeśli spada, powiedz o tym na sesji. To najlepszy test, jaki masz do dyspozycji, i jednocześnie najtańszy. Reakcja terapeuty na informację „mam wrażenie, że to nie idzie” mówi o nim więcej niż jakiekolwiek CV. Dobra reakcja jest ciekawa i konkretna. Zła jest wyjaśniająca.
5. Mały krok zamiast dużej decyzji. „Zmieniam terapeutę” to duża decyzja i dlatego zwykle odkłada się ją miesiącami. „Powiem jedną rzecz, której dotąd nie powiedziałem” to krok na jedną sesję — i często rozstrzyga sprawę w obie strony.
Jeden krok na ten tydzień
Zanim pójdziesz na najbliższą sesję — albo zanim umówisz pierwszą — zapisz na kartce jedno zdanie: „Po czym poznam za dwa miesiące, że to była dobra decyzja?”. Jedno konkretne zdanie, opisujące coś, co da się zauważyć: że wracam do czegoś, co odpuściłem, że po jakiejś rozmowie nie leżę pół nocy, że mówię „nie” bez trzydniowego przygotowania.
Weź tę kartkę ze sobą i pokaż ją na pierwszej sesji. To zdanie robi dwie rzeczy naraz: daje ci punkt odniesienia niezależny od tego, jak miło było na spotkaniu, i pokazuje terapeucie, po co przyszłaś albo przyszedłeś.
Jeśli chcesz to sprawdzić w praktyce
Pracuję w nurcie skoncentrowanym na rozwiązaniach, z perspektywą psychotraumatologiczną, i prowadzę terapię online. To nie jest jednak powód, żeby umawiać się akurat ze mną — z tego, co opisałem wyżej, wynika raczej coś innego: warto z kimś porozmawiać, sprawdzić po kilku sesjach własną skalę i traktować to jako decyzję odwracalną.
Jeśli chcesz to sprawdzić u mnie, umów sesję przez stronę kontaktową. Na pierwszym spotkaniu zapytam dokładnie o to, co jest w kroku pierwszym: po czym poznasz, że pomogło.
Źródła
- Barth, J. i wsp. (2013). Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression. PLoS Medicine, 10(5), e1001454. doi:10.1371/journal.pmed.1001454
- Webb, C. A., DeRubeis, R. J., Barber, J. P. (2010). Therapist adherence/competence and treatment outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 200–211. doi:10.1037/a0018912
- Johns, R. G., Barkham, M., Kellett, S., Saxon, D. (2019). A systematic review of therapist effects. Clinical Psychology Review, 67, 78–93. doi:10.1016/j.cpr.2018.08.004
- Mahon, D., Minami, T., Brown, G. S. (2023). The variability of client, therapist and clinic in psychotherapy outcomes. Counselling and Psychotherapy Research, 23(3), 761–769. doi:10.1002/capr.12652
- Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: a meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340. doi:10.1037/pst0000172
- Del Re, A. C., Flückiger, C., Horvath, A. O., Wampold, B. E. (2021). Examining therapist effects in the alliance-outcome relationship. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 89(5), 371–378. doi:10.1037/ccp0000637
- Anderson, T. i wsp. (2009). Therapist effects: facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success. Journal of Clinical Psychology, 65(7), 755–768. doi:10.1002/jclp.20583
- Walfish, S., McAlister, B., O’Donnell, P., Lambert, M. J. (2012). An investigation of self-assessment bias in mental health providers. Psychological Reports, 110(2), 639–644. doi:10.2466/02.07.17.PR0.110.2.639-644
- Xiang, Y. i wsp. (2021). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Evidence-Based Mental Health, 24(4), 153–160. doi:10.1136/ebmental-2021-300346