Przyszła z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej, które nosiła od czterech lat. W tym czasie miała zmieniane trzy stabilizatory nastroju. Każdy trochę wyciszał, żaden nie zmieniał tego, z czym przychodziła: nastrój potrafił runąć w ciągu godziny, zwykle po wiadomości od partnera, która brzmiała chłodniej niż zwykle. Zapytałem, kiedy ostatnio przez kilka tygodni czuła się stabilnie. Długo milczała. „Chyba nigdy. Od liceum tak mam”.
Ta jedna odpowiedź nie przesądzała jeszcze o niczym. Kierowała jednak uwagę w inną stronę niż dotychczasowe leczenie.
Opis jest kompozycją kilku sytuacji z gabinetu, zmienioną tak, żeby nie dało się rozpoznać żadnej osoby.
Pomyłki między osobowością borderline a chorobą afektywną dwubiegunową należą do najczęstszych w psychiatrii i działają w obie strony. Na blogu pisałem już o tym, czym borderline różni się od złożonego PTSD. Ten tekst dotyczy drugiej trudnej pary i pokazuje, gdzie naprawdę szukać różnicy.
Dlaczego te dwie diagnozy tak łatwo pomylić
Obie mają w opisie niestabilność nastroju, impulsywne decyzje i podwyższone ryzyko zachowań samobójczych. Gdy patrzy się na pojedynczy tydzień z życia człowieka, mogą wyglądać niemal identycznie.
Pomyłki są udokumentowane. Zimmerman i współpracownicy przebadali 700 pacjentów poradni psychiatrycznej ustrukturyzowanym wywiadem diagnostycznym. Mniej niż połowa osób, które deklarowały wcześniejsze rozpoznanie ChAD, spełniała jej kryteria w tym badaniu. Autorzy zwrócili uwagę, że problemem jest nie tylko przeoczanie ChAD, ale też jej nadrozpoznawanie.
Sprawę komplikuje to, że obie diagnozy mogą występować razem. W metaanalizie 42 prac zaburzenie osobowości borderline miało 21,6% osób z ChAD, a w ChAD typu II nawet 37,7%. W odwrotnym kierunku ChAD rozpoznawano u 18,5% osób z borderline. Mniej więcej co piąta osoba z jedną diagnozą ma więc też drugą. Autorzy metaanalizy podkreślają jednak, że dane przemawiają raczej za istotnymi różnicami niż za tym, że to jedno zjawisko.
Pierwsza oś: czas
Najważniejsza różnica nie leży w liście objawów, tylko w tym, jak rozkładają się w czasie.
ChAD przebiega epizodami. Epizod hipomanii trwa co najmniej kilka dni, manii zwykle co najmniej tydzień, depresji tygodnie. Ma początek, który bliscy umieją wskazać: „w poniedziałek był jeszcze sobą, w środę przestał spać”. Między epizodami człowiek często funkcjonuje tak jak wcześniej i mówi „chcę znowu poczuć się jak przed chorobą”.
Borderline to wzorzec. Zmiany nastroju trwają godziny, czasem minuty, i wracają przez lata. Bliscy zwykle mówią „zawsze tak było, tylko teraz jest gorzej”. Pytanie o okres stabilności często wywołuje zakłopotanie, bo trudno go sobie przypomnieć.
Druga oś: co uruchamia zmianę
W borderline gwałtowne zmiany nastroju zwykle mają wyzwalacz w relacji: poczucie odrzucenia, krytyki, porzucenia, czasem bardzo drobny sygnał, który dla innych jest niewidoczny. W ChAD epizod może pojawić się po stresie, zmianie rytmu dnia albo zarwanych nocach, ale bardzo często nie ma wyraźnego powodu.
Różnicę widać też w kierunku zmian. Henry i współpracownicy porównali pacjentów z borderline i z ChAD typu II. Osoby z borderline przechodziły najczęściej od spokoju do złości. Osoby z ChAD typu II od spokoju do obniżenia nastroju albo do uniesienia, a także między depresją a uniesieniem. Wysoka impulsywność i wrogość charakteryzowały tylko grupę z borderline. To małe badanie, z grupami od kilkunastu do kilkudziesięciu osób, ale jego wnioski dobrze pasują do obrazu klinicznego.
Trzecia oś: sen i energia
W hipomanii i manii charakterystyczny jest krótki sen bez zmęczenia. Człowiek śpi cztery godziny przez wiele nocy z rzędu i czuje się wypoczęty. W borderline sen bywa zaburzony, ale taka faza „niewyczerpalnej energii”, trwająca kilka dni, zwykle się nie pojawia. Pytanie „czy były okresy, kiedy spałeś bardzo mało i nie byłeś zmęczony?” jest jednym z najbardziej różnicujących.
Czwarta oś: obraz siebie między falami
Osoba z ChAD między epizodami zwykle wie, kim jest. Choroba nakłada się na ukształtowaną osobowość, a po ustąpieniu epizodu człowiek mówi „wreszcie jestem sobą”. W borderline niestabilność dotyczy samego obrazu siebie. Na pytanie „jaki jesteś?” trudno odpowiedzieć, bo odpowiedź zmienia się zależnie od relacji i chwili.
Dlaczego to ma znaczenie dla leczenia
Od rozpoznania zależy, co stanie się podstawą leczenia.
W ChAD podstawą jest farmakoterapia prowadzona przez psychiatrę, a terapia, psychoedukacja i praca nad rytmem dnia ją wzmacniają.
W borderline jest odwrotnie. W przeglądzie Cochrane obejmującym 75 badań z losowym przydziałem i 4507 uczestników terapie dostosowane do borderline zmniejszały nasilenie objawów bardziej niż zwykłe leczenie, a efekt był klinicznie istotny. Najwięcej danych dotyczy terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT) i terapii opartej na mentalizacji. Leki takiego efektu nie dają. W dużym badaniu na 276 osobach z borderline lamotrygina, czyli lek stosowany w ChAD jako stabilizator nastroju, po roku nie różniła się od placebo w nasileniu objawów.
Pomyłka w jedną stronę oznacza więc lata zmieniania stabilizatorów bez terapii, która mogłaby pomóc. Pomyłka w drugą stronę oznacza brak leczenia, które chroni przed manią i nawrotami depresji.
Czego z tych danych nie wolno zrobić
Po pierwsze, nie wolno stawiać sobie ani komuś diagnozy na podstawie tego tekstu. Opisane osie są wskazówkami dla rozmowy z psychiatrą, a nie testem. Różnicowanie wymaga wywiadu, często też rozmowy z bliskimi i obserwacji w czasie.
Po drugie, nie wolno traktować tych diagnoz jako wykluczających się. Co piąta osoba z jedną ma też drugą, a wtedy potrzebne są oba rodzaje pomocy.
Po trzecie, nie wolno lekceważyć samookaleczeń i zapowiedzi samobójczych tylko dlatego, że ktoś „ma borderline”. W 24-letniej obserwacji 290 pacjentów z borderline z samobójstwa zmarło 5,9% z nich, a w grupie porównawczej z innymi zaburzeniami osobowości 1,4%. Każda zapowiedź wymaga potraktowania serio.
Po czwarte, rozpoznanie borderline nie jest wyrokiem. Objawy u większości osób z czasem wyraźnie słabną, o czym piszę w tekście „Borderline mija”. Warto też pamiętać, że nawet dobrze opisane kryteria diagnostyczne mają ograniczoną powtarzalność, co pokazuję w tekście o eksperymencie Rosenhana.
Kompas TSR: pytania, które porządkują obraz
W terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach pytania o zasoby i wyjątki są zwykle narzędziem zmiany. Przy różnicowaniu borderline i ChAD stają się też źródłem informacji diagnostycznej.
Wyjątki. Kiedy ostatnio przez kilka tygodni czułeś się stabilnie? Co wtedy było inne? Długie okresy stabilności przemawiają raczej za przebiegiem epizodycznym, a krótkie wyjątki związane z konkretnymi ludźmi pokazują, co już pomaga.
Skala. Na skali od 0 do 10, jak przewidywalne są twoje zmiany nastroju? Co by było inaczej, gdybyś był o jeden punkt wyżej?
Mapa wyzwalaczy. Co działo się tuż przed ostatnią dużą zmianą? Rozmowa, cisza ze strony kogoś bliskiego, zarwana noc, nic? To pytanie warto zadawać bez oceniania odpowiedzi.
Preferowana przyszłość. Gdyby za pół roku twoje emocje były bardziej przewidywalne, po czym poznaliby to twoi bliscy? Co robiłbyś inaczej w zwykły wtorek?
Jeden mały krok
Przez cztery tygodnie prowadź prosty dziennik z trzema kolumnami: nastrój w skali od 1 do 10 rano i wieczorem, liczba godzin snu oraz jedno zdanie o tym, co działo się przed każdą wyraźną zmianą. Pokaż go psychiatrze. Na wizytę możesz też zabrać kogoś, kto zna cię od lat. Jego odpowiedź na pytanie „od kiedy to trwa?” bywa najcenniejszą informacją, jaką lekarz dostanie.
Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia albo impuls do samookaleczenia, zadzwoń pod 112 w sytuacji bezpośredniego zagrożenia, pod bezpłatny, całodobowy numer Centrum Wsparcia dla Osób Dorosłych w Kryzysie Psychicznym 800 70 2222 albo pod 116 123.
Jeśli od lat żyjesz z rozpoznaniem, które nie pasuje do tego, czego doświadczasz, albo leczenie nie przynosi zmiany, warto spojrzeć na tę historię jeszcze raz, razem. Terapia nie stawia rozpoznania psychiatrycznego, ale pomaga uporządkować obraz, nauczyć się regulować emocje i przygotować się do rozmowy z lekarzem. Prowadzę terapię online. Umów się na pierwszą rozmowę.
Powiązane teksty: choroba afektywna dwubiegunowa, uzależnienie emocjonalne od partnera i krótka czy długa terapia.
Źródła
- Crawford, M. J., Sanatinia, R., Barrett, B. i wsp. (2018). The clinical effectiveness and cost-effectiveness of lamotrigine in borderline personality disorder: a randomized placebo-controlled trial. American Journal of Psychiatry, 175(8), 756–764. doi:10.1176/appi.ajp.2018.17091006
- Fornaro, M., Orsolini, L., Marini, S. i wsp. (2016). The prevalence and predictors of bipolar and borderline personality disorders comorbidity: systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 195, 105–118. doi:10.1016/j.jad.2016.01.040
- Henry, C., Mitropoulou, V., New, A. S. i wsp. (2001). Affective instability and impulsivity in borderline personality and bipolar II disorders: similarities and differences. Journal of Psychiatric Research, 35(6), 307–312. doi:10.1016/s0022-3956(01)00038-3
- Paris, J., Black, D. W. (2015). Borderline personality disorder and bipolar disorder: what is the difference and why does it matter? Journal of Nervous and Mental Disease, 203(1), 3–7. doi:10.1097/nmd.0000000000000225
- Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A. i wsp. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5, CD012955. doi:10.1002/14651858.CD012955.pub2
- Temes, C. M., Frankenburg, F. R., Fitzmaurice, G. M., Zanarini, M. C. (2019). Deaths by suicide and other causes among patients with borderline personality disorder and personality-disordered comparison subjects over 24 years of prospective follow-up. Journal of Clinical Psychiatry, 80(1), 18m12436. doi:10.4088/JCP.18m12436
- Zimmerman, M., Ruggero, C. J., Chelminski, I., Young, D. (2008). Is bipolar disorder overdiagnosed? Journal of Clinical Psychiatry, 69(6), 935–940. doi:10.4088/jcp.v69n0608