Po pół roku depresji zaczął wreszcie wstawać przed budzikiem. Spał po pięć godzin, a rano miał w głowie gotowy plan dnia. W trzy noce skończył projekt, który leżał od miesięcy, odnowił stare znajomości, zapisał się na kurs językowy. Żona odetchnęła. Po trzech tygodniach przestał brać lek, bo – jak powiedział – „wreszcie jestem sobą, a tabletki mnie przytępiają”. Dwa miesiące później leżał w łóżku i nie był w stanie odpisać na wiadomość od brata.
Na pierwszej sesji po powrocie powiedział zdanie, które w różnych wersjach słyszę od wielu osób z chorobą afektywną dwubiegunową: „Depresję umiem przetrwać. Najtrudniej jest zgodzić się na to, żeby ten dobry czas był krótszy”.
Opis jest kompozycją kilku sytuacji z gabinetu, zmienioną tak, żeby nie dało się rozpoznać żadnej osoby.
Ten tekst nie jest kolejnym opisem objawów. Jest o tym, dlaczego w chorobie afektywnej dwubiegunowej nawrót tak często zaczyna się nie od cierpienia, tylko od ulgi, i co według badań pomaga utrzymać stabilność, gdy leki już działają.
Czym jest choroba afektywna dwubiegunowa, a czym nie jest
Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) to zaburzenie, w którym pojawiają się wyraźne epizody: depresji oraz manii albo hipomanii. Epizod to okres trwający dni i tygodnie, z początkiem, który bliscy zwykle umieją wskazać. Mania to stan podwyższonego albo drażliwego nastroju z dużą energią, gonitwą myśli, zmniejszoną potrzebą snu i decyzjami, których człowiek potem żałuje. Hipomania to łagodniejsza wersja tego samego stanu, która nie rozbija funkcjonowania, a czasem wręcz je poprawia.
Z tego wynika podział na dwa główne typy. W typie I występuje przynajmniej jeden pełny epizod maniakalny. W typie II są epizody depresji i hipomanii, bez pełnej manii. Popularnie opisywany „trzeci typ”, czyli szybka zmiana faz, nie jest osobnym typem choroby. To określenie przebiegu: mówi się o nim, gdy w ciągu roku pojawiają się co najmniej cztery epizody.
Ważne rozróżnienie dla każdego, kto szuka u siebie objawów: wahania nastroju w ciągu jednego dnia, po kłótni albo po trudnej wiadomości, nie są obrazem ChAD. Taki wzorzec pasuje częściej do innych trudności, o czym piszę w tekście o osobowości borderline.
Jak często to się zdarza? W badaniu Światowej Organizacji Zdrowia obejmującym ponad 61 tysięcy dorosłych z 11 krajów ChAD typu I w ciągu życia miało 0,6% badanych, a typu II 0,4%. Gdy doliczono postaci podprogowe, czyli łagodniejsze objawy tego samego rodzaju, całe spektrum dwubiegunowe obejmowało 2,4% osób. W tym samym badaniu poważne trudności w pracy i domu zgłaszało 74% osób w okresie depresji i 51% w okresie manii. Mniej niż połowa osób ze spektrum dwubiegunowym była kiedykolwiek leczona.
Dlaczego dobra faza jest najbardziej podstępna
Depresja boli, więc ludzie szukają pomocy. Hipomania nie boli. Jest więcej energii, więcej pomysłów, mniej lęku, łatwiej rozmawia się z ludźmi. Po tygodniach depresji taki stan odczuwa się jak powrót do życia, a nie jak objaw.
Tu leży mechanizm, który w gabinecie widzę najczęściej. Pierwszym sygnałem zbliżającej się manii rzadko jest euforia. Zwykle jest nim sen: człowiek śpi cztery, pięć godzin i nie czuje się zmęczony. Potem przychodzi myśl „wreszcie jestem sobą”, a zaraz za nią pytanie „po co mi te leki?”. Odstawienie leku w tej fazie bywa ostatnim ogniwem łańcucha, który kończy się nawrotem.
Skala problemu jest duża. W metaanalizie badań nad przyjmowaniem leków psychiatrycznych 44% osób z ChAD nie przyjmowało ich zgodnie z zaleceniami. Powodów jest wiele: działania niepożądane, poczucie, że choroba minęła, wstyd, brak wsparcia. Jeden z nich rzadko pada na głos, a powinien: tęsknota za energią, którą daje hipomania. Kto jej nie nazwie, ten będzie z nią walczył w ukryciu.
Co chroni przed nawrotem poza samym lekiem
Podstawą leczenia ChAD jest farmakoterapia prowadzona przez psychiatrę. Jest dobry powód, żeby to mówić wprost. W przeglądzie 48 badań z losowym przydziałem, obejmujących 6674 osoby z zaburzeniami nastroju, lit wiązał się z wyraźnie mniejszą liczbą samobójstw niż placebo. Iloraz szans wyniósł 0,13, co oznacza bardzo duże zmniejszenie ryzyka, choć przy niewielkiej liczbie zdarzeń i szerokim przedziale niepewności.
Badania pokazują jednak, że lek to nie wszystko. Trzy rzeczy mają szczególnie dobre dane.
Psychoedukacja, także u osób, które biorą leki sumiennie. Colom i współpracownicy z Barcelony objęli grupową psychoedukacją 120 osób z ChAD w remisji. Uczestnicy mieli mniej nawrotów i krótsze hospitalizacje niż osoby z grupy porównawczej. W drugim badaniu ten sam zespół sprawdził 50 osób, które przyjmowały leki w pełni zgodnie z zaleceniami. Po dwóch latach nawrót miało 92% osób bez psychoedukacji i 60% po niej. Psychoedukacja działała więc nie tylko przez to, że ludzie częściej brali leki. Uczyła też rozpoznawać sygnały i regulować tryb życia.
Wczesne sygnały ostrzegawcze. Perry i współpracownicy uczyli 69 osób z niedawnym nawrotem rozpoznawania własnych pierwszych objawów i szybkiego szukania pomocy. Nawrót manii u co czwartej osoby nastąpił w tej grupie po 65 tygodniach, a w grupie porównawczej już po 17. Liczba epizodów manii spadła, poprawiło się funkcjonowanie społeczne i zawodowe. Na nawroty depresji ta metoda nie wpłynęła. Możliwe, że pierwsze sygnały manii są po prostu łatwiejsze do zauważenia niż pierwsze sygnały depresji.
Regularny rytm dnia. Frank i współpracownicy porównali u 175 osób z ChAD typu I terapię interpersonalną z elementem regulacji rytmów społecznych i intensywną opiekę kliniczną. Osoby, które w ostrej fazie choroby trafiły do pierwszej grupy, dłużej pozostawały bez nowego epizodu. Kluczowe było to, czy udało się uregulować stałe pory snu, posiłków, pracy i kontaktów z ludźmi. Im bardziej rytm się ustabilizował, tym mniejsze było ryzyko nawrotu. O tym, jak działa sen, piszę szerzej w tekście o architekturze snu.
Czego z tych liczb nie wolno zrobić
Po pierwsze, nie wolno uznać, że terapia może zastąpić leki. We wszystkich opisanych badaniach uczestnicy byli jednocześnie leczeni farmakologicznie. Psychoedukacja, praca nad rytmem i nad wczesnymi sygnałami są dodatkiem, który wzmacnia leczenie, a nie alternatywą dla niego.
Po drugie, nie wolno odstawiać ani zmieniać dawki leku na własną rękę, także wtedy, gdy samopoczucie jest bardzo dobre. Każdą taką decyzję trzeba omówić z psychiatrą. Dotyczy to też leków przeciwdepresyjnych, które w ChAD stosuje się ostrożnie i zwykle razem ze stabilizatorem nastroju. Więcej o tym, jak działają, piszę w tekście o lekach SSRI i SNRI.
Po trzecie, warto znać ograniczenia danych. Badanie z 92% i 60% objęło tylko 50 osób z jednego ośrodka. Efekt w badaniu Perry dotyczył tylko manii. Liczba 44% to średnia z badań o różnych definicjach nieprzyjmowania leków, prowadzonych w różnych krajach. Kierunek wniosków jest spójny, ale konkretne wartości mogą się różnić w innych grupach.
Po czwarte, nie wolno diagnozować bliskiej osoby po jednym tygodniu dobrego humoru. Większość ludzi miewa okresy większej energii i to nie jest choroba. Sygnałem do konsultacji jest dopiero zmiana wyraźnie inna niż zwykle, trwająca kilka dni, z mniejszą potrzebą snu i decyzjami, które nie pasują do tej osoby.
Dla bliskich: rozmowa w czasie spokoju
Bliscy często dowiadują się o nawrocie jako drudzy, a mają najlepszy widok na pierwsze sygnały. Najlepszy moment na rozmowę o nich przychodzi wtedy, gdy nic się nie dzieje. Wspólnie można spisać: po czym poznajemy, że zaczyna się mania, a po czym, że zaczyna się depresja, co wtedy robimy i do kogo dzwonimy. Taki plan zmienia rozmowę w trudnym momencie z kłótni o to, „czy coś się dzieje”, w odwołanie do wcześniejszej wspólnej umowy.
Bliscy osób z ChAD sami potrzebują wsparcia. Krytyka i ciągłe napięcie w domu utrudniają powrót do równowagi, o czym piszę w tekście o tym, jak pomóc osobie z depresją, gdy się na nią złościsz. A jeśli choroba zmienia waszą bliskość, przydatny może być tekst o depresji w związku.
Kompas TSR: jak szukać stabilności, nie tylko unikać nawrotów
W terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach nie zaczynam od listy objawów, tylko od pytania o to, jak ma wyglądać życie, które warto chronić. To ma w ChAD szczególne znaczenie, bo samo „niedopuszczanie do skrajności” brzmi jak program odbierania sobie radości.
Preferowana przyszłość. Jak wygląda dla ciebie dobry, stabilny miesiąc? Nie „bez objawów”, tylko konkretnie: o której wstajesz, z kim się widujesz, co tworzysz, z czego jesteś zadowolony wieczorem?
Skala. Na skali od 0 do 10, gdzie 10 oznacza „znam swoje sygnały i wiem, co wtedy robię”, gdzie jesteś dzisiaj? Co już wiesz o sobie, że nie jesteś na zerze?
Wyjątki. Czy był taki raz, kiedy udało się wyłapać początek zmiany wcześniej niż zwykle? Kto to zauważył, po czym, co zrobiliście? To najcenniejsza informacja, jaką masz, bo pokazuje, że to już raz zadziałało.
Tęsknota za energią. Co z tej energii, którą daje dobra faza, chciałbyś zachować? Twórczość, odwagę w kontaktach, poczucie sprawczości? Często da się znaleźć dla nich bezpieczniejszą formę niż nieprzespane noce: stałą porę na pisanie, projekt rozłożony na tygodnie, umowę z kimś zaufanym, że duże decyzje odkładasz o tydzień.
Jeden mały krok
Przez najbliższe dwa tygodnie zapisuj co wieczór trzy liczby: o której zasnąłeś, o której wstałeś i jak oceniasz nastrój w skali od 1 do 10. To wszystko. Po dwóch tygodniach pokaż te zapiski psychiatrze albo terapeucie. Taka prosta tabela często mówi więcej niż pytanie „jak się pan czuł w ostatnim miesiącu”, na które w ChAD trudno odpowiedzieć z pamięci.
Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, nie zostawaj z nimi sam. Zadzwoń pod 112 w sytuacji bezpośredniego zagrożenia, pod bezpłatny, całodobowy numer Centrum Wsparcia dla Osób Dorosłych w Kryzysie Psychicznym 800 70 2222 albo pod numer 116 123.
Terapia nie zastępuje leczenia psychiatrycznego w ChAD, ale może je mocno wzmocnić: pomóc ustalić rytm dnia, rozpoznać własne sygnały, ułożyć plan z bliskimi i porozmawiać o tym, co trudno powiedzieć lekarzowi w dziesięciominutowej wizycie. Prowadzę terapię online, więc można zacząć bez dojazdów, także w okresie, gdy wyjście z domu jest trudne. Umów się na pierwszą rozmowę.
Powiązane teksty: borderline czy ChAD i alkohol a depresja.
Źródła
- Cipriani, A., Hawton, K., Stockton, S., Geddes, J. R. (2013). Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ, 346, f3646. doi:10.1136/bmj.f3646
- Colom, F., Vieta, E., Martinez-Aran, A. i wsp. (2003). A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Archives of General Psychiatry, 60(4), 402–407. doi:10.1001/archpsyc.60.4.402
- Colom, F., Vieta, E., Reinares, M. i wsp. (2003). Psychoeducation efficacy in bipolar disorders: beyond compliance enhancement. Journal of Clinical Psychiatry, 64(9), 1101–1105. doi:10.4088/jcp.v64n0917
- Frank, E., Kupfer, D. J., Thase, M. E. i wsp. (2005). Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Archives of General Psychiatry, 62(9), 996–1004. doi:10.1001/archpsyc.62.9.996
- Merikangas, K. R., Jin, R., He, J.-P. i wsp. (2011). Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Archives of General Psychiatry, 68(3), 241–251. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.12
- Perry, A., Tarrier, N., Morriss, R., McCarthy, E., Limb, K. (1999). Randomised controlled trial of efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatment. BMJ, 318(7177), 149–153. doi:10.1136/bmj.318.7177.149
- Semahegn, A., Torpey, K., Manu, A. i wsp. (2020). Psychotropic medication non-adherence and its associated factors among patients with major psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews, 9, 17. doi:10.1186/s13643-020-1274-3