Pani K. przychodzi na sesję sama. Jej mąż od ośmiu miesięcy leczy się na depresję. Leki bierze, na wizyty chodzi, a w domu, jak mówi, „leży i patrzy w sufit”. Zaczyna od przeprosin: wie, że to choroba, dużo o tym czytała, nie wolno mieć pretensji. A potem pada zdanie, które w różnych wersjach słyszę w gabinecie bardzo często: „Nie jestem zła, że on choruje. Jestem zła, że nic z tym nie robi”.
Pytam, co musiałoby się wydarzyć, żeby wiedziała, że on robi tyle, ile w tej chwili może. Długo milczy. „Nie wiem. Chyba musiałabym przestać czekać, aż weźmie się w garść”.
W tej odpowiedzi mieści się cały ten tekst. Problemem nie jest złość pani K. Problem siedzi w tym, co ta złość po cichu zakłada.
Opis jest złożony z kilku historii i zmieniony tak, by nie dało się rozpoznać żadnej konkretnej osoby.
Dwie rady, które się ze sobą gryzą
Poradniki dla bliskich osób z depresją mówią zwykle dwie rzeczy naraz. Po pierwsze: złość na chorego jest normalna i nie świadczy o tym, że kochasz za mało. Po drugie: nie wolno choremu robić wyrzutów ani „wystawiać rachunku”. Obie rady są słuszne. Razem brzmią jednak jak polecenie: czuj, ale nie okazuj. Kto próbował tak żyć przez rok, wie, jak to się kończy. Złość wycieka bokiem: westchnieniem, trzaśnięciem drzwiami, pytaniem „i co, znowu cały dzień w łóżku?”.
Badania nad rodzinami osób chorujących psychicznie pozwalają rozdzielić te dwie rady dokładniej. I pokazują, że ważna granica nie przebiega między złością a jej brakiem.
Co naprawdę mierzy się w rodzinach
Od lat 70. badacze posługują się pojęciem, które po angielsku nazywa się expressed emotion, a po polsku bywa tłumaczone jako „ekspresja emocji”. Nazwa myli. Nie chodzi o to, jak silnie ktoś przeżywa emocje ani jak głośno je okazuje. Mierzy się coś węższego: jak bliska osoba mówi o chorym, kiedy chorego nie ma w pokoju. Badacz prowadzi z członkiem rodziny długą rozmowę i liczy w niej trzy rodzaje wypowiedzi:
- krytyczne uwagi, czyli niezadowolenie z konkretnego zachowania („denerwuje mnie, że całymi dniami nic nie robi”);
- wrogość, czyli krytykę osoby, a nie zachowania („on już po prostu taki jest”);
- nadmierne zaangażowanie, czyli dramatyczną, poświęcającą się nadopiekuńczość, nieproporcjonalną do sytuacji.
Ten prosty pomiar okazał się jednym z lepszych predyktorów nawrotów w psychiatrii. W metaanalizie Butzlaffa i Hooley z 1998 roku wysoki poziom takich wypowiedzi przewidywał nawrót w schizofrenii (27 badań, r = 0,31). W zaburzeniach nastroju związek był wyraźnie silniejszy, w zależności od sposobu liczenia r od około 0,38 do 0,45, choć opierał się na znacznie mniejszej liczbie badań.
W jednym z pierwszych badań nad depresją (Hooley, Orley i Teasdale, 1986) obserwowano 39 osób wypisanych ze szpitala. W ciągu dziewięciu miesięcy nawrót miało 59% tych, których małżonek wypadł w rozmowie jako krytyczny. Wśród tych, których małżonek krytyczny nie był, nawrotu nie miał nikt.
Najbardziej uderza jednak próg. W schizofrenii za „krytyczną” uznaje się zwykle rodzinę, w której w takiej rozmowie padnie sześć lub więcej krytycznych uwag. W depresji progiem, który najlepiej przewidywał nawrót, okazały się dwie–trzy uwagi. Osoba w depresji wychwytuje krytykę szybciej, pamięta ją dłużej i łatwiej słyszy w niej zapowiedź odrzucenia.
Jest też drugi, równie ciekawy wynik. W badaniu Hooley i Teasdale’a (1989) najlepszym pojedynczym predyktorem nawrotu nie był pomiar u małżonka, tylko odpowiedź samego chorego na jedno pytanie: „Jak bardzo krytyczny jest wobec pana/pani współmałżonek?”. Ta jedna odpowiedź wyjaśniała więcej niż pomiar krytycyzmu u małżonka i ocena jakości małżeństwa razem wzięte. Liczy się więc nie tylko to, ile krytyki pada, ale ile jej dociera.
Zdanie pod spodem: „mógłby, gdyby chciał”
Skąd bierze się krytyka u ludzi, którzy tak jak pani K. naprawdę chcą, żeby chory wyzdrowiał? Hooley i Licht (1997) przeanalizowali wypowiedzi 43 małżonków osób z depresją. Krytyczni małżonkowie znacznie częściej tłumaczyli objawy i trudne zachowania partnera przyczynami, na które partner ma wpływ i które są „jego”, a nie choroby. Częściej też uważali go za odpowiedzialnego za własne trudności.
To pasuje do dobrze zbadanego mechanizmu z psychologii społecznej, opisanego przez Bernarda Weinera. Kiedy uważamy, że ktoś mógł zapobiec swojemu położeniu, czujemy złość i mniej chętnie pomagamy. Kiedy uważamy, że nie mógł, czujemy współczucie i pomagamy. Metaanaliza Rudolpha i współpracowników z 2004 roku potwierdziła ten łańcuch: przekonanie o kontroli, potem emocja, potem pomoc albo jej wstrzymanie.
I tu dochodzimy do tego, co w depresji jest najbardziej podstępne. Depresja składa się prawie wyłącznie z objawów, które wyglądają jak brak woli. Gorączki nikt nie uzna za lenistwo, złamanej nogi za brak starań. Ale spowolnienie, utrata zainteresowań, nieumyte włosy, odmowa wyjścia z domu wyglądają dokładnie tak, jak wyglądałoby zwykłe „nie chce mi się”. W badaniach nad schizofrenią krewni znacznie częściej krytykowali właśnie takie objawy (wycofanie, spowolnienie) niż halucynacje, choć u chorych z krytycznych i niekrytycznych rodzin występowały one równie często (przegląd Hooley i Gotliba, 2000). Depresja jest pod tym względem przypadkiem skrajnym: prawie nic w niej nie wygląda jak choroba.
Autorzy zwracają uwagę na jeszcze jedną rzecz, ważną dla każdego, kto rozpoznaje się w tym opisie. Krytyczni bliscy nie są ludźmi zimnymi. Ich główną motywacją jest to, żeby chory wreszcie funkcjonował lepiej. Różnią się przekonaniem, że klucz leży w jego woli, i oczekiwaniem, że zrobi to, co oni sami zrobiliby na jego miejscu.
Mapa: co dzieje się po obu stronach
Po stronie osoby chorej. Depresja zawęża uwagę do tego, co negatywne. Krytyka ze strony najbliższej osoby trafia w miejsce, w którym już siedzą wstyd i poczucie bycia ciężarem. Wstyd każe się wycofać. Wycofanie wygląda z zewnątrz jak obojętność. Obojętność wywołuje kolejną krytykę. W obserwacjach rozmów małżeńskich osoby z depresją mniej mówiły o sobie, gdy rozmawiały z krytycznym współmałżonkiem, co z jego perspektywy tylko potwierdzało, że „on się nie stara”. Jeśli ta spirala wstydu i złości wydaje ci się znajoma, więcej o niej piszę w tekście o nierozpoznanym wstydzie w kłótni.
Po stronie bliskiego. Tu patrzę na sytuację tak, jak patrzy się na przewlekły stres. Złość jest sygnałem przeciążenia, a nie wadą charakteru. W badaniach nad schizofrenią krewni chorujących od roku w większości (71%) nie byli krytyczni, a krewni chorujących od pięciu lat i dłużej w większości (83%) byli. To dane przekrojowe, więc nie wiemy, czy to ci sami ludzie się zmienili. Kierunek jest jednak czytelny: krytycyzm często nie jest cechą „złych rodzin”, tylko skutkiem bardzo długiego czekania.
I jeszcze jedno, co widzę w gabinecie. Przekonanie „mógłby, gdyby chciał” jest uporczywe z bardzo ludzkiego powodu: daje nadzieję. Jeśli wszystko zależy od woli, to istnieje wyjście, wystarczy, że on się zdecyduje. Przyjęcie, że dziś naprawdę nie może więcej, oznacza zgodę na własną bezradność. Wiele osób woli złość od tej zgody.
Co w badaniach zmieniało bieg rzeczy
Najciekawsze badanie w tej dziedzinie przeprowadzono w Japonii (Shimazu i wsp., 2011). Wzięło w nim udział 57 par: osoba leczona z powodu depresji i jej najbliższy krewny. Połowa krewnych przeszła cztery dwugodzinne spotkania grupowe: trochę wiedzy o depresji i dużo wspólnego szukania sposobów na sytuacje, w których najłatwiej o krytykę. Chorzy w tych spotkaniach nie uczestniczyli. W ciągu dziewięciu miesięcy nawrót miało 8% osób, których bliscy byli na spotkaniach, i 50% osób z grupy, w której prowadzono samo standardowe leczenie. Co ciekawe, poziom krytycyzmu rodziny na starcie nie zmieniał tego efektu.
Z przeglądu Hooley i Gotliba płynie też wniosek, który warto znać. W schizofrenii jednym z celów bywa ograniczenie czasu, jaki chory spędza z bardzo krytycznym krewnym. W depresji to nie jest dobry kierunek, bo osoba w depresji zwykle mocno potrzebuje bliskości. Celem jest więc nie mniej kontaktu, tylko inny kontakt. To nie znaczy, że masz zrezygnować z własnego życia: wyjście z przyjaciółmi, kiedy on zostaje w domu, jest dbaniem o siebie, a nie ucieczką. Zanikanie we własnej trosce szkodzi obu stronom, o czym więcej w tekście o nadmiernej trosce o innych.
W praktyce z tych badań wynikają trzy przesunięcia:
- Z „mógłby” na „co jest dziś w jego zasięgu”. Depresja nie odbiera całej sprawczości, tylko obniża jej sufit. Oczekiwania nie muszą spaść do zera. Muszą zostać przeskalowane do tego, co ta osoba jest w stanie zrobić dzisiaj, a nie do tego, co ty zrobiłbyś na jej miejscu.
- Z oceny na prośbę. Zdanie „znowu cały dzień leżysz” ocenia. Zdanie „pójdziesz ze mną na dziesięć minut do sklepu?” zaprasza. Pierwsze liczy się do puli krytycznych uwag, drugie nie.
- Ze złości wyrażanej przy chorym na złość wyrażaną gdzie indziej. Złość nie musi znikać. Potrzebuje miejsca, w którym nie trafi w osobę, która i tak słyszy krytykę szybciej niż inni: u przyjaciela, w grupie wsparcia, na sesji.
Czego z tych liczb nie wolno zrobić
Nie wolno czytać tego jako „rodzina powoduje depresję”. Te badania dotyczą nawrotów, a nie przyczyn choroby. Historia psychiatrii zna już czasy, w których rodzicom wmawiano, że to oni wywołali chorobę dziecka, bez żadnych dowodów. Ten tekst nie jest nową wersją tamtej opowieści.
To są korelacje, a związek działa w obie strony. Gorszy stan chorego może wywoływać więcej krytyki, a krytyka może pogarszać stan chorego. Autorzy przeglądów nie znaleźli mocnych dowodów, że krytyka jest wyłącznie reakcją na cięższe objawy, ale sam związek kierunku nie rozstrzyga.
Badania nad depresją są małe. 39 osób w badaniu z 1986 roku, 57 par w badaniu japońskim, 43 małżonków w badaniu o przekonaniach. Jedno dobrze zaprojektowane badanie (Hayhurst i wsp., 1997) związku między krytyką a nawrotem depresji w ogóle nie potwierdziło. Wynik 8% wobec 50% pochodzi z jednego ośrodka. Większe próby powtórzenia zarejestrowano w Europie, ale ten tekst nie opiera się na ich wynikach.
Łańcuch nie jest domknięty. W badaniu Hooley i Licht przekonanie „mógłby, gdyby chciał” przewidywało krytycyzm małżonków, ale samo nie przewidywało nawrotu. Wiemy, że przekonanie wiąże się z krytyką i że krytyka wiąże się z nawrotem. Nie wiemy na pewno, że zmiana przekonania zapobiegnie nawrotowi.
Badano głównie osoby po hospitalizacji i ich małżonków, w krajach zachodnich i w Japonii. W niektórych kulturach, na przykład w badaniach nad schizofrenią prowadzonych w Indiach, krytycznych rodzin było znacznie mniej. Wyniki nie przenoszą się automatycznie na każdą rodzinę.
Odczuwana krytyka to odczucie chorego. Depresja potrafi usłyszeć krytykę tam, gdzie jej nie było. Wynik „chory czuje się krytykowany” nie jest więc wyrokiem na bliskiego.
Kiedy ten tekst nie jest dla ciebie
Jeśli w domu dochodzi do przemocy, pierwsze pytanie brzmi: „czy jestem bezpieczny?”, a nie: „jak mówię o chorym?”. Jeśli bliska osoba mówi o śmierci albo o odebraniu sobie życia, zajrzyj do tekstu o depresji i ryzyku samobójstwa, gdzie opisuję, jak o to zapytać, i nie zostawaj z tym sam: 116 123 (całodobowo, bezpłatnie), 800 70 2222, a w bezpośrednim zagrożeniu życia 112. Jeśli do depresji dochodzi alkohol, a leczenia od miesięcy nie ma, to inna sytuacja; podejście, które wtedy działa lepiej od konfrontacji, opisuję w tekście o współuzależnieniu.
I dwie osobne uwagi. Jeśli sam jesteś wyczerpany do granic, masz kłopot ze snem, przestajesz się czymkolwiek cieszyć, to twoje objawy wymagają uwagi w pierwszej kolejności; partnerzy osób z depresją sami są w grupie podwyższonego ryzyka. A jeśli czytasz ten tekst jako osoba chorująca, nie traktuj go jako argumentu przeciwko bliskiemu. On najpewniej robi, co może, tak samo jak ty.
Kompas TSR: jak to przełożyć na własny dom
W terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach nie zaczyna się od szukania winnego, tylko od tego, co już działa. Kilka pytań, które możesz zadać sobie sam:
- Skala. „Na ile, od 0 do 10, uważam dziś, że on (czy ona) mógłby więcej, gdyby tylko chciał?” Nie chodzi o to, żeby zejść do zera. Chodzi o pytanie: co musiałbym zobaczyć albo wiedzieć, żeby przesunąć się o jeden punkt w stronę „robi, co może”?
- Wyjątki. „Kiedy ostatnio byłem na niego zły, a krytyka nie padła? Co było wtedy inaczej?” Może byłeś wyspany. Może ktoś inny przejął część obowiązków. Może złość miała gdzie ujść wcześniej. To są twoje zasoby.
- Rozdzielenie „mógłby” i „powinien”. „Powinien wstać” to życzenie. „Może dziś wstać na obiad” to ocena możliwości. Pierwsze prowadzi do rozczarowania, drugie do planu.
- Preferowana przyszłość. „Jeśli za miesiąc depresja jeszcze będzie, ale my będziemy rozmawiać tak, jak chcę, po czym to poznam?” Odpowiedzi rzadko dotyczą wyzdrowienia. Częściej tego, że wieczorem da się razem posiedzieć bez pretensji.
- Adres dla złości. „Kto może usłyszeć moją złość, nie będąc osobą, na którą jestem zły?” Jeśli nie ma nikogo, to jest informacja sama w sobie.
Jeden mały krok
Przez najbliższy tydzień zapisuj wieczorem jedno zdanie, które miałeś ochotę powiedzieć bliskiej osobie w złości, niezależnie od tego, czy je powiedziałeś. Przy każdym sprawdź dwie rzeczy: czy dotyczy zachowania, czy całej osoby, i czy zakłada, że „mógłby, gdyby chciał”. Nic z tym jeszcze nie rób. Po tygodniu zobaczysz, ile z tych zdań to złość, a ile to przekonanie. Tylko to drugie da się zmienić rozmową ze sobą.
Porozmawiajmy
Życie z bliską osobą w depresji to długi dystans, a nikt nie przebiegnie go na samej cierpliwości. Jeśli chcesz porozmawiać o tym, jak wspierać chorującą osobę i nie zgubić przy tym siebie, możesz przyjść na sesję sam lub sama, bez udziału chorego. Pracuję online, więc nie musisz nikomu tłumaczyć, dokąd wychodzisz. Umów pierwszą rozmowę.
Źródła
Butzlaff, R. L., Hooley, J. M. (1998). Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 55(6), 547–552. doi:10.1001/archpsyc.55.6.547
Hooley, J. M., Orley, J., Teasdale, J. D. (1986). Levels of expressed emotion and relapse in depressed patients. British Journal of Psychiatry, 148, 642–647. doi:10.1192/bjp.148.6.642
Hooley, J. M., Teasdale, J. D. (1989). Predictors of relapse in unipolar depressives: expressed emotion, marital distress, and perceived criticism. Journal of Abnormal Psychology, 98(3), 229–235. doi:10.1037/0021-843X.98.3.229
Hooley, J. M., Licht, D. M. (1997). Expressed emotion and causal attributions in the spouses of depressed patients. Journal of Abnormal Psychology, 106(2), 298–306. doi:10.1037/0021-843X.106.2.298
Hooley, J. M., Gotlib, I. H. (2000). A diathesis-stress conceptualization of expressed emotion and clinical outcome. Applied and Preventive Psychology, 9(3), 135–151.
Shimazu, K. i wsp. (2011). Family psychoeducation for major depression: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 198(5), 385–390. doi:10.1192/bjp.bp.110.078626
Rudolph, U., Roesch, S. C., Greitemeyer, T., Weiner, B. (2004). A meta-analytic review of help giving and aggression from an attributional perspective. Cognition and Emotion, 18(6), 815–848.