„Boję się iść do psychiatry, bo dostanę papierek i już się go nie pozbędę”.
Słyszę to regularnie. I nie jest to obawa całkiem bezpodstawna — etykieta rzeczywiście potrafi zostać. Ale kiedy pytam, skąd ten obraz psychiatrii, prędzej czy później pojawia się jakaś wersja tej samej historii: przecież było takie badanie, gdzie zdrowi ludzie udali chorych i nikt się nie zorientował.
To badanie faktycznie było. Jest jednym z najczęściej cytowanych eksperymentów w historii psychologii, do dziś stoi w podręcznikach. Problem polega na tym, że najprawdopodobniej się nie odbyło.
Co miało się wydarzyć w 1973 roku
David Rosenhan, psycholog i prawnik, profesor Uniwersytetu Stanforda, opublikował w „Science” artykuł On Being Sane in Insane Places. Zaczynał się pytaniem, które zrobiło karierę: „Jeśli zdrowie i szaleństwo w ogóle istnieją, to jak mielibyśmy je rozróżniać?”.
Opisany plan był prosty. Ośmioro zdrowych ludzi — trzy kobiety i pięciu mężczyzn, wśród nich psychiatra, pediatra, malarz i gospodyni domowa — zgłosiło się do szpitali psychiatrycznych w pięciu stanach — część z nich do więcej niż jednego, co dało w sumie dwanaście przyjęć. Każde z nich podało jeden jedyny objaw: głosy mówiące „pusty”, „głuchy”, „łomot”. Poza tym mówili wyłącznie prawdę o swoim życiu.
Przyjęto wszystkich. W jedenastu z dwunastu przyjęć rozpoznano schizofrenię, w jednym — psychozę maniakalno-depresyjną. Po przyjęciu zachowywali się normalnie i twierdzili, że objawy ustąpiły. Zostali w szpitalach od 7 do 52 dni, średnio 19. Każde z jedenastu rozpoznań schizofrenii przy wypisie zmieniono na „schizofrenię w okresie remisji”.
Druga część brzmiała jeszcze mocniej. Szpital kliniczny, który usłyszał o eksperymencie i uznał, że jemu by się to nie zdarzyło, dostał od Rosenhana zapowiedź: w ciągu najbliższego roku przyślę do was kolejnych podstawionych pacjentów. Personel wskazał 41 osób spośród 193 przyjętych. Rosenhan nie wysłał nikogo.
Wniosek autora brzmiał: „Nie potrafimy odróżnić zdrowych od chorych w naszych szpitalach psychiatrycznych”.
Co się okazało pięćdziesiąt lat później
W 2019 roku dziennikarka Susannah Cahalan spędziła dwa lata na próbie odnalezienia uczestników. Zatrudniła prywatnego detektywa. Przekopała archiwum Rosenhana na Stanfordzie.
Ustaliła tożsamość dwóch osób z ośmiu. W archiwum nie ma dokumentów przyjęcia pseudopacjentów, nie ma ich własnych notatek, nie ma nazw placówek — są pseudonimy i ogólnikowe szkice biograficzne. Pozostałej szóstki nie udało się zlokalizować.
Znalazła za to dokumentację medyczną samego Rosenhana z Haverford State Hospital, z 6 lutego 1969 roku. Według publikacji zgłosił jeden objaw i poza tym zachowywał się normalnie. Według własnej karty zgłosił: halucynacje trwające od trzech do czterech miesięcy, wrażliwość na sygnały radiowe, zdolność słyszenia cudzych myśli, obniżony nastrój, myśli samobójcze i przekonanie, że wszystkim byłoby lepiej bez niego. Psychiatra przyjmujący rozpoznał zaburzenie schizoafektywne.
Jeden z dwóch odnalezionych uczestników, Bill Underwood, nie przeszedł żadnego przygotowania, przyjmował chlorpromazynę i odczuwał jej działanie, a jego dokumenty wypisowe w ogóle nie zawierały adnotacji o rozpoznaniu. Spędził 8 dni w szpitalu na 1500 łóżek — w artykule figuruje jako 7 dni w placówce na 8000 pacjentów.
Był też dziewiąty uczestnik. Harry Lando spędził 19 dni w szpitalu publicznym i opisał warunki jako excellent, a oddziaływania terapeutyczne jako rozbudowane. Napisał wprost, że akcentowana przez Rosenhana depersonalizacja pacjentów nie charakteryzowała tej instytucji. Rosenhan usunął go z publikacji. Swoją relację Lando opublikował sam, trzy lata później, w innym czasopiśmie.
Ustalenia Cahalan trafiły do piśmiennictwa recenzowanego. Historyk medycyny Andrew Scull podsumował je w 2023 roku na łamach „History of Psychiatry” — tytuł jego artykułu brzmi Rosenhan revisited: successful scientific fraud. Zwrócił przy tym uwagę na szczegół, który trudno wytłumaczyć inaczej: po usunięciu Lando z tekstu dane liczbowe o kontaktach z personelem pozostały identyczne jak w szkicu, który go jeszcze zawierał.
A jednak problem, który opisał, był prawdziwy
I tu zaczyna się część, która jest ważniejsza niż sama demaskacja.
Psychiatria wczesnych lat 70. rzeczywiście nie potrafiła postawić powtarzalnej diagnozy. Tylko że wiemy to nie od Rosenhana, a z badań, które nikogo nie podstawiały:
- 1962 — Aaron Beck ze współpracownikami przebadał 153 pacjentów ambulatoryjnych, każdego niezależnie przez dwóch psychiatrów. Zgodność co do konkretnego rozpoznania: 54%.
- 1962 — ten sam zespół sprawdził, skąd bierze się niezgodność. W 62,5% przypadków winna była sama nomenklatura, nie klinicysta. To ważne: problemem nie byli niekompetentni lekarze, tylko klasyfikacja, która nie mówiła, co z czym.
- 1971 — projekt US–UK. Ponad 450 psychiatrów obejrzało te same nagrania wywiadów. Jednemu z pacjentów schizofrenię rozpoznało 69% Amerykanów i 2% Brytyjczyków. Innemu — 85% wobec 7%.
To jest realna skala chaosu. Rosenhan nie musiał niczego zmyślać, żeby ją pokazać. Zmyślił — i właśnie dlatego jego artykuł zadziałał tak mocno, bo opowiedział ją w formie, którą dało się zapamiętać i opowiedzieć dalej.
Efekt był ogromny. Ubezpieczyciele zaczęli ciąć świadczenia psychiatryczne, ruch antypsychiatryczny dostał amunicję, a Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne ostrzegało członków, że „profesja znalazła się na skraju wymarcia”. W lutym 1973 zarząd APA zwołał nadzwyczajną konferencję i zdecydował o zbudowaniu klasyfikacji od zera; kierownictwo prac objął Robert Spitzer. Siedem lat później ukazał się DSM-III — pierwszy podręcznik diagnostyczny oparty na obserwowalnych objawach i przebiegu, a nie na teorii przyczyn.
Gdzie jesteśmy dzisiaj
Rzetelność diagnozy przestała być domysłem — zaczęto ją mierzyć. Najlepsze dane pochodzą z badań polowych DSM-5: jedenaście ośrodków akademickich, 2246 pacjentów, każdy zbadany niezależnie przez dwóch zaślepionych klinicystów w odstępie od czterech godzin do dwóch tygodni.
Miarą jest współczynnik kappa — zgodność skorygowana o to, ile trafień wypadłoby przypadkiem. Wyniki są bardzo nierówne.
Warto się przy tym wykresie zatrzymać, bo mówi coś odwrotnego do obiegowej opinii. Najlepiej wypadają rozpoznania uchodzące za „miękkie” i kontrowersyjne — PTSD i osobowość borderline. Najgorzej — te, które w potocznym odbiorze wydają się najoczywistsze: duża depresja (0,28) i uogólnione zaburzenie lękowe (0,20).
Powód jest prozaiczny. PTSD ma zdarzenie odniesienia i wąską listę objawów. Depresja i lęk uogólniony to zjawiska wymiarowe, na których gdzieś trzeba postawić kreskę — a dwóch klinicystów stawia ją w nieco innym miejscu.
Czego z tych liczb nie wolno zrobić
Nie wolno powiedzieć: „diagnoza psychiatryczna jest bezwartościowa”. Kappa 0,46 dla schizofrenii oznacza zgodność wyraźnie ponad poziom przypadku — niedoskonałą, ale użyteczną. Zero zgodności wyglądałoby zupełnie inaczej. Osobną sprawą jest to, że rozpoznania z dolnej części wykresu wymagają w praktyce więcej ostrożności niż te z górnej.
Nie wolno pomylić rzetelności z trafnością. Kappa mówi wyłącznie o tym, czy dwie osoby powiedzą to samo. Nie mówi, czy mają rację. Dwóch klinicystów może zgodnie postawić rozpoznanie, które nie odpowiada niczemu realnemu — i odwrotnie.
Nie wolno przenieść tych liczb wprost na gabinet. Badania polowe mierzyły zgodność przy jednym spotkaniu, bez wywiadu od bliskich, bez obserwacji przebiegu w czasie. W praktyce klinicznej rozpoznanie nie jest jednorazowym aktem, tylko hipotezą, którą się weryfikuje przez miesiące.
Nie wolno wyciągnąć z historii Rosenhana wniosku, że nauka jest niewiarygodna. To, że oszustwo zostało wykryte — po pięćdziesięciu latach, ale jednak — i że dziś rzetelność diagnozy jest mierzona i publikowana wraz z przedziałami ufności, jest różnicą między nauką a jej brakiem. Autorzy DSM-5 zresztą jawnie obniżyli progi akceptowalności kappa wobec wcześniejszych standardów i zostali za to publicznie skrytykowani przez redakcję czasopisma, które ich badania publikowało. Tak to ma wyglądać.
Granica, której nie przekraczam
Powyższe nie jest argumentem, żeby nie iść do psychiatry. Jest argumentem, żeby wiedzieć, czym rozpoznanie jest, a czym nie. Nieleczona psychoza czy ciężka depresja mają swoją cenę, która narasta w czasie — i ta cena jest znacznie wyższa niż ryzyko nietrafnej etykiety, którą można zweryfikować.
Nie ma też czegoś takiego jak diagnoza „na zawsze”. Rozpoznanie opisuje stan, nie tożsamość. Zmienia się wraz z obrazem klinicznym — i w dokumentacji, i w praktyce. Widać to najlepiej tam, gdzie kryteria się nakładają: borderline i złożone PTSD potrafią wyglądać na liście objawów niemal identycznie, a różnica leży zupełnie gdzie indziej.
Kompas TSR: co z tym zrobić w praktyce
1. Pytaj o uzasadnienie, nie o nazwę. Zamiast „co mi jest” spróbuj: na czym opiera pan to rozpoznanie i co musiałoby się zmienić, żeby je pan zrewidował? Odpowiedź na to drugie pytanie mówi więcej o jakości diagnozy niż sama etykieta.
2. Traktuj rozpoznanie jak hipotezę roboczą. Dobra diagnoza ma być użyteczna: ma wskazywać leczenie i pozwalać przewidzieć przebieg. Jeśli po kilku miesiącach nie robi ani jednego, ani drugiego — to jest dana diagnostyczna, a nie powód do rezygnacji.
3. Sprawdź, czy pytano o rzeczy, które zmieniają obraz. Przebieg okołoporodowy, substancje psychoaktywne (kiedy, ile, od kiedy), choroby somatyczne, leki, sen, historia rodzinna. Objawy zgodne z kryteriami nie zawsze oznaczają chorobę z kryteriów — bywają jej kopią o innym źródle.
4. Nie przyjmuj rozpoznania jako opisu siebie. Zdanie „mam rozpoznanie X” i zdanie „jestem X” to dwie różne rzeczy. Pierwsza jest informacją o tym, jak zorganizować leczenie. Druga jest przejęciem etykiety jako tożsamości — a ta operacja nigdy nikomu nie pomogła.
5. Szukaj wyjątków od kategorii. Kiedy ostatnio, mimo rozpoznania, funkcjonowałeś tak, jak chcesz? Co było wtedy inaczej? Diagnoza opisuje to, co się powtarza. Wyjątki opisują to, co już działa — i to one są materiałem do pracy.
6. Zapytaj o drugą opinię, jeśli coś nie gra. To nie jest brak zaufania, tylko normalna procedura w medycynie. W dziedzinie, w której kappa dla depresji wynosi 0,28, jest to procedura wyjątkowo uzasadniona.
Jeden krok
Jeśli masz jakieś rozpoznanie i ciąży ci ono bardziej niż pomaga, zrób jedną rzecz: zapisz na kartce, co konkretnie zmieniło się w twoim leczeniu po jego postawieniu. Jaki lek, jaka terapia, jaka decyzja.
Jeśli lista jest niepusta — diagnoza robi swoją robotę i jest narzędziem, nie wyrokiem. Jeśli jest pusta, to znaczy, że dostałeś nazwę zamiast planu. I to jest dokładnie ta rozmowa, którą warto odbyć na następnej wizycie.
A jeśli zwlekasz z pójściem po pomoc właśnie dlatego, że boisz się papierka — napisz do mnie. Zaczniemy od tego, co się dzieje, a nie od tego, jak to nazwać.
O tym, dlaczego opis, który pasuje do każdego, nie może orzec nic o tobie, piszę przy okazji testu Luschera. O tym, jak sprawdzić, czy dana metoda w ogóle da się zbadać — na przykładzie chromoterapii.
Źródła
- Rosenhan, D. L. (1973). On being sane in insane places. Science, 179(4070), 250–258. doi:10.1126/science.179.4070.250
- Spitzer, R. L. (1975). On pseudoscience in science, logic in remission, and psychiatric diagnosis: a critique of Rosenhan’s „On being sane in insane places”. Journal of Abnormal Psychology, 84(5), 442–452. doi:10.1037/h0077124
- Lando, H. A. (1976). On being sane in insane places: a supplemental report. Professional Psychology, 7(1), 47–52. doi:10.1037/0735-7028.7.1.47
- Scull, A. (2023). Rosenhan revisited: successful scientific fraud. History of Psychiatry, 34(2), 180–195. doi:10.1177/0957154X221150878
- Cahalan, S. (2019). The Great Pretender: The Undercover Mission That Changed Our Understanding of Madness. Grand Central Publishing.
- Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J. E., Erbaugh, J. K. (1962). Reliability of psychiatric diagnoses: 2. A study of consistency of clinical judgments and ratings. American Journal of Psychiatry, 119(4), 351–357. doi:10.1176/ajp.119.4.351
- Ward, C. H., Beck, A. T., Mendelson, M., Mock, J. E., Erbaugh, J. K. (1962). The psychiatric nomenclature: reasons for diagnostic disagreement. Archives of General Psychiatry, 7(3), 198–205. doi:10.1001/archpsyc.1962.01720030044006
- Kendell, R. E., Cooper, J. E., Gourlay, A. J., Copeland, J. R. M., Sharpe, L., Gurland, B. J. (1971). Diagnostic criteria of American and British psychiatrists. Archives of General Psychiatry, 25(2), 123–130.
- Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A., Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American Journal of Psychiatry, 170(1), 59–70. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12070999
- Freedman, R., Lewis, D. A., Michels, R. i wsp. (2013). The initial field trials of DSM-5: new blooms and old thorns. American Journal of Psychiatry, 170(1), 1–5. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12091189
- Lieberman, J. A., Ogas, O. (2020). Czarna owca medycyny. Nieopowiedziana historia psychiatrii. Wydawnictwo Poznańskie (oryg. Shrinks: The Untold Story of Psychiatry, Little, Brown and Company, 2015).