Opisana niżej sytuacja jest złożona z kilku historii i zmieniona tak, żeby nie dało się rozpoznać żadnej osoby.
Pani Agnieszka przeczytała w internecie o „tabletce na złe wspomnienia”. Na konsultację przyszła z jednym pytaniem: czy da się usunąć z głowy wieczór, kiedy jako ośmiolatka siedziała zamknięta w łazience, a za drzwiami ojciec krzyczał na matkę. Ma trzydzieści osiem lat, dobrą pracę i dwoje dzieci. Ilekroć jej mąż podnosi głos, choćby na mecz w telewizji, ciało robi się sztywne, a w głowie pojawia się zdanie: „zaraz będzie źle i nic nie mogę zrobić”.
To pytanie słyszę w gabinecie coraz częściej. Wraca też w literaturze popularnej. W powieści Augusto Cury’ego „Najszczęśliwszy człowiek w historii” bohater, psychiatra Marco Polo, powtarza, że traum nie wymazujemy, tylko nakładamy na nie nowe doświadczenia i piszemy je na nowo. To zdanie jest bliższe aktualnym badaniom niż obietnica „tabletki na wspomnienia”. W tym tekście sprawdzam, dlaczego.
Skąd wziął się pomysł wymazywania wspomnień
Długo uważano, że utrwalone wspomnienie jest jak zapisany plik: można je odczytać, ale nie zmienić. W 2000 roku zespół Karima Nadera pokazał na szczurach, że przypomniane wspomnienie strachu na chwilę traci stabilność i musi zostać ponownie „zapisane”. Gdy w tym oknie zablokowano syntezę białek w ciele migdałowatym, reakcja strachu słabła (Nader i wsp., 2000). Proces nazwano rekonsolidacją.
Dziewięć lat później Merel Kindt i współpracownicy przenieśli ten pomysł na ludzi. Uczestnicy, którzy nauczyli się bać określonego bodźca, dostawali propranolol, lek z grupy beta-blokerów, przed przypomnieniem sobie wyuczonego lęku. Następnego dnia ich reakcja przestrachu na bodziec zniknęła i nie wracała (Kindt i wsp., 2009). Media pisały o „wymazywaniu strachu”. Warto jednak zauważyć jeden szczegół: uczestnicy nadal pamiętali, czego się nauczyli. Zmieniała się reakcja emocjonalna, nie sama wiedza o tym, co się wydarzyło.
Co się stało, gdy próbowano to powtórzyć
Pięć lat później to samo laboratorium powtórzyło własną procedurę na 44 osobach. Tym razem propranolol nie osłabił reakcji strachu, a autorzy otwarcie napisali, że nie wiedzą, dlaczego (Bos i wsp., 2014). Podobny los spotkał drugi głośny wynik, w którym zamiast leku stosowano wygaszanie strachu tuż po przypomnieniu (Schiller i wsp., 2010). Duża, wcześniej zarejestrowana replikacja nie znalazła żadnej przewagi tej metody nad zwykłym wygaszaniem, a przy okazji wyszło na jaw, że oryginalny raport niedokładnie opisał kryteria wykluczania uczestników (Chalkia i wsp., 2020).
Nie znaczy to, że zjawisko jest fikcją. Metaanaliza 12 badań klinicznych z udziałem 446 osób z PTSD, uzależnieniami i fobiami wykazała, że przypominanie pod wpływem propranololu zmniejszało objawy bardziej niż placebo. Efekt był jednak umiarkowany, g = −0,42 (Pigeon i wsp., 2022). W największym pojedynczym badaniu, obejmującym 60 osób z długotrwałym PTSD, poprawa w grupie z lekiem była silniejsza, ale grupa z placebo, która przez sześć tygodni również wracała do wspomnienia, też poprawiła się bardzo wyraźnie: d = 1,76 przy leku i d = 1,25 przy placebo (Brunet i wsp., 2018). Duża część zmiany brała się więc z samego powracania do wspomnienia w bezpiecznych warunkach.
Przepisywanie w wyobraźni: co to jest i jak działa
Reskrypcja w wyobraźni (z ang. imagery rescripting) to technika, którą stosuje się między innymi w terapii schematów i w terapii poznawczo-behawioralnej. Osoba wraca w wyobraźni do trudnego wspomnienia, ale nie po to, żeby przeżyć je jeszcze raz w tej samej wersji. W pewnym momencie scena się zmienia. Do łazienki, w której siedzi ośmioletnia Agnieszka, wchodzi dorosła Agnieszka albo ktoś, kto ją chroni. Dziecko dostaje to, czego wtedy zabrakło: ochronę, wyjaśnienie, że to nie jej wina, kogoś, kto zabiera je w bezpieczne miejsce. Fakty z przeszłości zostają te same. Zmienia się to, co wspomnienie mówi o człowieku dzisiaj.
Metaanaliza 19 badań z udziałem 363 dorosłych z PTSD, fobią społeczną, dysmorfofobią i innymi zaburzeniami wykazała duże zmniejszenie objawów po średnio 4,5 sesji (g = 1,22 po leczeniu). W porównaniu z grupami czekającymi na leczenie efekt także był duży, g = 0,90 (Morina, Lancee i Arntz, 2017). W międzynarodowym badaniu z losowaniem, obejmującym 155 dorosłych z PTSD po traumie z dzieciństwa, reskrypcja okazała się tak samo skuteczna jak EMDR: objawy spadły w obu grupach bardzo wyraźnie (d = 1,72 i 1,73), a z terapii zrezygnowało tylko 7,7% uczestników (Boterhoven de Haan i wsp., 2020).
Ciekawy jest też wynik wcześniejszego badania na 71 osobach z przewlekłym PTSD. Dodanie reskrypcji do samej ekspozycji nie zmniejszyło objawów bardziej, ale prawie o połowę obniżyło odsetek osób przerywających terapię przed ósmą sesją: z 51% do 25%. Lepiej działało też na złość, wrogość i poczucie winy (Arntz, Tiesema i Kindt, 2007). Dla wielu osób to właśnie wina i wstyd, a nie sam strach, są najcięższą częścią wspomnienia.
Czego z tych liczb nie wolno zrobić
Nie wolno z nich wyczytać, że reskrypcja jest metodą lepszą od innych. W badaniu porównawczym wypadła tak samo dobrze jak EMDR, nie lepiej. W metaanalizie Moriny większość wyników to porównania „przed i po” w małych grupach, a badań z losowaniem było tylko siedem. Duże efekty w takich badaniach zwykle maleją, gdy przybywa dobrze kontrolowanych prób.
Nie wolno też traktować tych wyników jako zachęty do samodzielnego przepisywania najcięższych wspomnień. Reskrypcja w badaniach była prowadzona przez przeszkolonych terapeutów, w ramach planu leczenia. Przy traumie z dzieciństwa powrót do sceny bez wsparcia może bardziej rozchwiać niż pomóc. I wreszcie: reskrypcja pracuje ze wspomnieniem, które człowiek ma. Nie służy do odkrywania wspomnień, których nie pamięta. O tym, dlaczego to ważne, pisałem w tekście o fałszywych wspomnieniach w terapii.
Propranolol to lek na receptę, stosowany głównie w kardiologii. Badania nad rekonsolidacją prowadzono w ściśle kontrolowanych warunkach i nie ma podstaw, żeby stosować go na własną rękę „na wspomnienia”.
Gdzie spotykają się przepisywanie wspomnień i terapia skoncentrowana na rozwiązaniach
Terapia skoncentrowana na rozwiązaniach rzadko wraca do szczegółów przeszłości. Ma jednak z reskrypcją wspólny rdzeń: obie przyjmują, że przeszłość się nie zmieni, ale może się zmienić to, co ona dziś znaczy i ile ma władzy nad teraźniejszością. W praktyce łączę obie perspektywy. Psychotraumatologia pomaga zrozumieć, dlaczego ciało pani Agnieszki sztywnieje na dźwięk podniesionego głosu. Pytania o rozwiązania pomagają zauważyć, że ta reakcja ma już swoje wyjątki.
Kompas: jak rozmawiać ze sobą o trudnym wspomnieniu
Skala. Od 0 do 10: ile władzy ma dziś nad tobą to wspomnienie? Jeśli to 7, a nie 10, co sprawia, że nie jest wyżej?
Wyjątki. Kiedy ostatnio coś przypomniało ci tamtą sytuację, a reakcja była choć trochę słabsza? Gdzie wtedy byłeś, kto był obok, co zrobiłeś?
Zdanie, które niesie wspomnienie. Jakie zdanie o sobie wyniosłeś z tamtej sceny? Pani Agnieszka wyniosła: „nic nie mogę zrobić”. Co jest dziś dowodem, że to zdanie nie opisuje już całej prawdy o tobie?
Preferowana przyszłość. Wyobraź sobie, że za pół roku coś przypomina ci tamto zdarzenie i reagujesz spokojniej. Co robisz inaczej? Kto z bliskich to zauważy?
Jeden mały krok
Nie wracaj sam do najcięższego wspomnienia. Zamiast tego zapisz jedno zdanie, które powiedziałbyś dziecku, którym wtedy byłeś, gdybyś mógł do niego dziś podejść. Nie musisz w nie od razu wierzyć. Wystarczy, że je napiszesz i przeczytasz jeszcze raz za tydzień.
Jeśli zastanawiasz się, czy to, co cię spotkało, w ogóle zasługuje na nazwę traumy, pomocny może być tekst o tym, co w tezie „trauma nie istnieje” się broni, a co może zaszkodzić.
Kiedy warto porozmawiać
Jeśli wspomnienie wraca nieproszone, budzi cię w nocy albo sprawia, że omijasz ludzi i miejsca, nie musisz czekać, aż samo zblednie. Prowadzę terapię online, łącząc mapę, jaką daje psychotraumatologia, z terapią skoncentrowaną na rozwiązaniach i pracą na wyobrażeniach z terapii schematów. Zaczynamy od tego, co już pomaga, i od takiego tempa, które jest dla ciebie bezpieczne. Umów się na konsultację.
Powiązane teksty: seksualność po traumie, trauma wojenna i „mistyczne przeżycie” w terapii MDMA.
Źródła
- Arntz, A., Tiesema, M., Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38(4), 345–370. doi:10.1016/j.jbtep.2007.10.006
- Bos, M. G. N., Beckers, T., Kindt, M. (2014). Noradrenergic blockade of memory reconsolidation: A failure to reduce conditioned fear responding. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 8, 412. doi:10.3389/fnbeh.2014.00412
- Boterhoven de Haan, K. L. i wsp. (2020). Imagery rescripting and eye movement desensitisation and reprocessing as treatment for adults with post-traumatic stress disorder from childhood trauma: Randomised clinical trial. British Journal of Psychiatry, 217(5), 609–615. doi:10.1192/bjp.2020.158
- Brunet, A. i wsp. (2018). Reduction of PTSD symptoms with pre-reactivation propranolol therapy: A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 175(5), 427–433. doi:10.1176/appi.ajp.2017.17050481
- Chalkia, A. i wsp. (2020). No persistent attenuation of fear memories in humans: A registered replication of the reactivation-extinction effect. Cortex, 129, 496–509. doi:10.1016/j.cortex.2020.04.017
- Cury, A. (2018). Najszczęśliwszy człowiek w historii. Warszawa: HarperCollins Polska.
- Kindt, M., Soeter, M., Vervliet, B. (2009). Beyond extinction: Erasing human fear responses and preventing the return of fear. Nature Neuroscience, 12(3), 256–258. doi:10.1038/nn.2271
- Morina, N., Lancee, J., Arntz, A. (2017). Imagery rescripting as a clinical intervention for aversive memories: A meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 55, 6–15. doi:10.1016/j.jbtep.2016.11.003
- Nader, K., Schafe, G. E., LeDoux, J. E. (2000). Fear memories require protein synthesis in the amygdala for reconsolidation after retrieval. Nature, 406, 722–726. doi:10.1038/35021052
- Pigeon, S. i wsp. (2022). Impairing memory reconsolidation with propranolol in healthy and clinical samples: A meta-analysis. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 47(2), E109–E122. doi:10.1503/jpn.210057
- Schiller, D. i wsp. (2010). Preventing the return of fear in humans using reconsolidation update mechanisms. Nature, 463, 49–53. doi:10.1038/nature08637