Opisana niżej sytuacja jest złożona z kilku historii i zmieniona tak, żeby nie dało się rozpoznać żadnej osoby.
Pan Marek ma pięćdziesiąt sześć lat i od trzech miesięcy boli go krzyż. Lekarz rodzinny zaproponował ćwiczenia i spokojne czekanie, ale pan Marek chciał wiedzieć, co się dzieje, więc zrobił rezonans prywatnie. W opisie przeczytał: „zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowego, wypukliny krążków międzykręgowych L4–L5 i L5–S1, obniżenie przestrzeni międzykręgowych”. Wieczorem wpisał to w wyszukiwarkę.
Od tamtej pory nie podnosi wnuka, odstawił rower, a o swoich plecach mówi: „Kręgosłup mi się sypie, w tym wieku to już się nie cofnie”. Ból od rezonansu się nie zmienił. Zmieniło się wszystko inne.
Will Harlow, fizjoterapeuta i autor książki „Silne ciało po 50-tce”, poświęca temu zjawisku sporo miejsca. Pisze, że na skanie można zobaczyć uszkodzenie struktur, ale nie da się zobaczyć bólu, i że badanie obrazowe u osób po pięćdziesiątce pokazuje przede wszystkim zmiany związane z wiekiem, obecne także u ludzi, których nic nie boli. To trafna obserwacja. W jednym miejscu Harlow jednak przekręca liczby, a ta pomyłka dobrze pokazuje, o co w całym problemie chodzi.
Ile „zmian” mają ludzie, których nic nie boli
Waleed Brinjikji i współpracownicy zebrali 33 badania, w których wykonano tomografię albo rezonans kręgosłupa u 3110 osób bez bólu pleców. Cechy zwyrodnienia krążków międzykręgowych miało 37% dwudziestolatków i 96% osiemdziesięciolatków. Wybrzuszenie krążka: 30% dwudziestolatków i 84% osiemdziesięciolatków. Uwypuklenie, czyli protruzja: od 29 do 43%. Pęknięcia pierścienia włóknistego: od 19 do 29%. Autorzy piszą wprost, że wiele z tych zmian to prawdopodobnie część normalnego starzenia, niezwiązana z bólem (Brinjikji i wsp., 2015).
Harlow podaje, że zwyrodnienie dysków miało „aż 96%” wszystkich badanych. W rzeczywistości 96% to wynik dla osiemdziesięciolatków. Wniosek się nie zmienia, ale liczba jest przekręcona. Szczegół jest wart uwagi, bo właśnie tak działają liczby i słowa w opisach badań: zapamiętujemy najbardziej dramatyczną wersję.
Dla pana Marka ważniejsza od samej liczby jest jej logika. Jeśli u większości pięćdziesięciolatków bez bólu rezonans pokazałby coś podobnego, to opis jego badania nie odpowiada na pytanie, skąd się wziął ból. Mówi głównie, ile ma lat.
Wiedza o wyniku nie poprawia leczenia, a bywa, że szkodzi
W metaanalizie badań z losowym przydziałem porównano chorych z bólem krzyża bez niepokojących objawów, którym od razu zrobiono badanie obrazowe, z chorymi leczonymi zwyczajnie, bez takiego badania. Ani po kilku tygodniach, ani po roku ból i sprawność w obu grupach się nie różniły (Chou i wsp., 2009).
Michael Modic z zespołem zrobił rezonans 246 osobom z ostrym bólem krzyża lub rwą kulszową i losowo zdecydował, kto pozna wynik w ciągu dwóch dni, a przed kim (i przed jego lekarzem) wynik zostanie ukryty, o ile nie byłby niezbędny do leczenia. Po sześciu tygodniach poprawa była podobna w obu grupach: 60% wśród tych, którzy znali wynik, i 67% wśród tych, którzy go nie znali. Osoby znające wynik miały jednak gorsze ogólne samopoczucie (Modic i wsp., 2005).
W dużym badaniu pracowników z ostrym bólem krzyża, którzy trafili na zwolnienie, ci, którym bez wyraźnych wskazań zrobiono rezonans w pierwszym miesiącu, znacznie rzadziej wracali do pracy, a ich leczenie kosztowało średnio o kilkanaście tysięcy dolarów więcej (Webster i wsp., 2013). To badanie obserwacyjne, więc nie wiemy na pewno, czy to sam rezonans szkodził, czy osoby, które go dostały, różniły się czymś jeszcze. Kierunek jest jednak spójny z poprzednimi wynikami.
Jak słowo z opisu zmienia rokowanie
Dlaczego wynik badania może pogorszyć samopoczucie, skoro ból się nie zmienia? Częściowo przez język. Timothy Sloan i David Walsh przeanalizowali rozmowy z pacjentami z przewlekłym bólem krzyża, listy od lekarzy i opisy badań obrazowych. Pacjenci, którzy opisywali swoje plecy słowami związanymi ze zwyrodnieniem, w rodzaju „kręgosłup się kruszy” czy „dyski się wycierają”, gorzej oceniali swoje szanse na poprawę. A sięgali po te słowa częściej wtedy, gdy pojawiały się one w korespondencji od specjalistów (Sloan i Walsh, 2010).
Mechanizm jest łatwy do zrozumienia. Słowo „zwyrodnienie” brzmi jak proces, który się nie cofa i tylko postępuje. Z niego wynika logiczny wniosek: oszczędzaj kręgosłup, nie schylaj się, nie dźwigaj. A ograniczanie ruchu z lęku, jak opisuję w tekście o progu dyskomfortu, z czasem obniża tolerancję na wysiłek. Opis badania nie wywołuje bólu, ale potrafi uruchomić koło, które go podtrzymuje.
Czy pomaga dopisać do opisu normy dla wieku
Skoro problemem jest znaczenie, jakie nadajemy słowom, może wystarczy, żeby radiolog dopisał zdanie w rodzaju: „Takie zmiany widać u około 80% osób w tym wieku, które nie mają bólu”? W jednym szpitalu w USA takie zdanie przez trzy lata dopisywano do części opisów. Pacjenci, których opis je zawierał, rzadziej dostawali potem silne leki przeciwbólowe z grupy opioidów (McCullough i wsp., 2012).
Potem sprawdzono to na wielką skalę: w badaniu z losowym przydziałem objęto ponad 250 tysięcy pacjentów z 98 przychodni. Dopisanie norm do opisów nie zmniejszyło liczby kolejnych badań, zabiegów ani wizyt związanych z kręgosłupem. Lekarze nieco rzadziej przepisywali za to opioidy (Jarvik i wsp., 2020). Uczciwy wniosek brzmi: jedno zdanie w opisie pomaga trochę. Więcej zależy od rozmowy, w której ktoś wytłumaczy, co te słowa znaczą, a czego nie znaczą.
Czego z tych liczb nie wolno wyczytać
Nie wolno wyczytać, że rezonans jest bezużyteczny. Są sytuacje, w których badanie obrazowe jest konieczne, czasem pilnie: problemy z oddawaniem moczu lub stolca, drętwienie w okolicy krocza, narastające osłabienie nogi, gorączka z bólem pleców, ból po poważnym urazie, nowotwór w przeszłości, ból nocny niezależny od pozycji i ruchu albo niewyjaśniona utrata masy ciała. W takich przypadkach trzeba się zgłosić do lekarza od razu.
Nie wolno też wyczytać, że „ból jest w głowie”. Ból pana Marka jest prawdziwy. Chodzi tylko o to, że zdjęcie nie tłumaczy go tak dobrze, jak się wydaje. I wreszcie: to, że podobne zmiany mają ludzie bez bólu, nie oznacza, że u nikogo nie mają one związku z dolegliwościami. Oznacza, że samo zdjęcie tego nie rozstrzyga. O tym, jak ciało i uwaga współtworzą odczucie bólu, piszę też w tekście o interocepcji.
Granica: kiedy lęk o kręgosłup żyje własnym życiem
Jeśli po zapoznaniu się z wynikiem nie potrafisz przestać myśleć o swoim kręgosłupie, wielokrotnie dziennie sprawdzasz objawy, szukasz w internecie kolejnych opisów, a uspokojenie od lekarza działa tylko na kilka godzin, może to być coś więcej niż zrozumiała troska. Podobnie gdy ból i lęk zaczynają odbierać sen, radość i kontakty z ludźmi. To dobry moment, żeby porozmawiać o tym nie tylko z ortopedą.
Kompas: jak czytać opis badania, żeby nie odbierał ci ruchu
Przetłumacz słowa. Zamiast „kręgosłup mi się sypie” spróbuj: „mam zmiany typowe dla mojego wieku, a ból ma kilka przyczyn”. To nie jest pocieszanie się, tylko dokładniejszy opis tego, co wiadomo.
Skala lęku. Oceń od 0 do 10, jak bardzo przestraszył cię opis badania. Co by się musiało stać, żeby ta liczba spadła o jeden punkt? Często wystarcza jedna rozmowa z lekarzem albo fizjoterapeutą, w której padną konkretne odpowiedzi.
Trzy pytania na wizytę. Czy to, co widać na zdjęciu, odpowiada moim objawom? Czy ten wynik zmienia sposób leczenia? Czego naprawdę powinienem unikać, a co mogę robić bez obaw?
Wyjątki. Przypomnij sobie dni, w których plecy bolały mniej. Co wtedy robiłeś: więcej chodziłeś, lepiej spałeś, mniej się martwiłeś, miałeś zajętą głowę? Wyjątki mówią o twoim kręgosłupie więcej niż opis badania, bo pokazują, co go wspiera.
Ruch w małych dawkach. Harlow proponuje w książce prostą zasadę: znaleźć ruch, który nie nasila bólu, i powtarzać go kilka razy dziennie, a potem stopniowo wracać do ruchów, których się unikało. To dobra zasada także dla głowy, bo każda bezpieczna próba jest informacją, że „zwyrodnienie” nie oznacza zakazu.
Jeden mały krok
Weź opis swojego badania i podkreśl w nim słowa, które cię niepokoją. Przy każdym zapisz pytanie, które zadasz lekarzowi albo fizjoterapeucie. Wybierz jedną czynność, z której zrezygnowałeś po przeczytaniu wyniku, i zapytaj na najbliższej wizycie, czy możesz do niej stopniowo wrócić i od jakiej wersji zacząć.
Kiedy warto porozmawiać
Jeśli ból pleców i lęk o kręgosłup coraz bardziej ograniczają twoje życie, a kolejne badania przynoszą więcej niepokoju niż odpowiedzi, warto porozmawiać o tym także z terapeutą. Prowadzę terapię online, łącząc mapę, jaką daje psychotraumatologia, z terapią skoncentrowaną na rozwiązaniach. Nie szukamy winnych w głowie, tylko tego, co sprawia, że ból mniej rządzi dniem. Umów się na konsultację.
Powiązane teksty: lęk przed upadkiem i siła woli to nie bateria.
Źródła
- Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B. i wsp. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811–816. doi:10.3174/ajnr.A4173
- Chou, R., Fu, R., Carrino, J. A., Deyo, R. A. (2009). Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. The Lancet, 373(9662), 463–472. doi:10.1016/S0140-6736(09)60172-0
- Harlow, W. (2025). Silne ciało po 50-tce. Białystok: Wydawnictwo Vital.
- Jarvik, J. G., Meier, E. N., James, K. T. i wsp. (2020). The effect of including benchmark prevalence data of common imaging findings in spine image reports on health care utilization among adults undergoing spine imaging: a stepped-wedge randomized clinical trial. JAMA Network Open, 3(9), e2015713. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.15713
- McCullough, B. J., Johnson, G. R., Martin, B. I., Jarvik, J. G. (2012). Lumbar MR imaging and reporting epidemiology: do epidemiologic data in reports affect clinical management? Radiology, 262(3), 941–946. doi:10.1148/radiol.11110618
- Modic, M. T., Obuchowski, N. A., Ross, J. S. i wsp. (2005). Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome. Radiology, 237(2), 597–604. doi:10.1148/radiol.2372041509
- Sloan, T. J., Walsh, D. A. (2010). Explanatory and diagnostic labels and perceived prognosis in chronic low back pain. Spine, 35(21), E1120–E1125. doi:10.1097/BRS.0b013e3181e089a9
- Webster, B. S., Bauer, A. Z., Choi, Y., Cifuentes, M., Pransky, G. S. (2013). Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute, work-related, disabling low back pain. Spine, 38(22), 1939–1946. doi:10.1097/BRS.0b013e3182a42eb6