RSD w ADHD. Odrzucenie słychać głośniej, akceptację ciszej

Wiadomość przyszła o 16:40: „Masz jutro chwilę? Chciałabym o czymś porozmawiać”. Napisała ją przełożona. Do północy Ola zdążyła przejrzeć w głowie wszystkie maile z ostatniego miesiąca, znaleźć trzy prawdopodobne błędy, ułożyć przeprosiny i, na wszelki wypadek, szkic wypowiedzenia. Spała cztery godziny.

Rano okazało się, że chodzi o grafik urlopów.

Kiedy opowiada o tym na sesji, wcale się nie śmieje. Mówi: „Wiem, że to było absurdalne. Wiedziałam to też wczoraj wieczorem. Nic mi to nie dało”. A potem dodaje zdanie, które słyszę w gabinecie coraz częściej: „Przeczytałam, że to RSD. Że przy ADHD tak po prostu jest”.

Opisana historia jest złożona z kilku różnych historii, a szczegóły zostały zmienione tak, żeby nie dało się rozpoznać żadnej konkretnej osoby.

W tym tekście sprawdzam, co w tym zdaniu jest prawdą. Okazuje się, że sporo. Tylko nie ta część, o której zwykle się mówi.

Skąd się wzięło RSD

Skrót RSD pochodzi od angielskiego rejection sensitive dysphoria, po polsku najczęściej: dysforia wrażliwości na odrzucenie. Pojęcie wprowadził amerykański psychiatra William Dodson na podstawie własnej pracy z pacjentami z ADHD. Opisuje nagły, bardzo silny ból emocjonalny w reakcji na odrzucenie, krytykę albo samo wyobrażenie, że ktoś jest nami rozczarowany.

Trzy rzeczy warto wiedzieć od razu:

• RSD nie jest rozpoznaniem. Nie ma go w DSM-5 ani w ICD-11 i nie należy do oficjalnych objawów ADHD.
• Nie ma zwalidowanego narzędzia, które by je mierzyło. Żaden kwestionariusz nie pozwala dziś rzetelnie powiedzieć „masz RSD” albo „nie masz”.
• Popularność zawdzięcza głównie mediom społecznościowym, a nie badaniom. Holenderska badaczka Anne van Asselt opisała w tym roku, jak termin rozszedł się wśród osób z ADHD i w spektrum autyzmu, zanim ktokolwiek zdążył go porządnie zbadać.

Nie znaczy to, że zjawisko jest zmyślone. Psychologia od lat dziewięćdziesiątych bada bardzo podobną rzecz pod inną nazwą: wrażliwość na odrzucenie (rejection sensitivity). Geraldine Downey i Scott Feldman opisali ją w 1996 roku jako skłonność do lękowego wyczekiwania odrzucenia, szybkiego dopatrywania się go w niejednoznacznych sytuacjach i silnej reakcji, kiedy się je już „zobaczy”. Tę cechę da się zmierzyć, więc o niej mamy prawdziwe dane.

Co pokazują badania: dwa pokrętła zamiast jednego

W niemieckim badaniu Rebeki Bondü i Güntera Essera wzięło udział 1235 osób w wieku od 10 do 19 lat. Te z objawami ADHD miały wyższą wrażliwość na odrzucenie w obu jej odmianach: lękowej („zaraz mnie odrzucą”) i gniewnej („jak śmieją mnie odrzucać”). Co ważniejsze, ta wrażliwość częściowo tłumaczyła, dlaczego objawom ADHD towarzyszyły obniżony nastrój, niższa samoocena i kłopoty z zachowaniem.

Najciekawsze jest jednak badanie Dary Babinski i współpracowników z 2019 roku. 391 nastolatków w wieku od 10 do 15 lat grało w grę komputerową, w której wirtualni rówieśnicy głosowali, czy chcą ich dalej w grupie. W tym czasie rejestrowano elektryczną czynność mózgu. Im więcej objawów ADHD (w ocenie matek), tym:

• silniejsza była wczesna, niemal automatyczna reakcja mózgu na odrzucenie, a ta z kolei szła w parze z wyższą wrażliwością na odrzucenie w samoopisie;
• słabsza była reakcja na akceptację, czyli na informację „tak, chcemy cię”.

Ten drugi punkt zmienia obraz całego zjawiska. Nie chodzi tylko o to, że krytyka boli mocniej. Chodzi też o to, że dobre sygnały docierają ciszej. Dziesięć życzliwych uwag nie równoważy jednej krytycznej nie dlatego, że ktoś jest niewdzięczny albo „skupia się na negatywach”. Po prostu na szalach wagi leżą odważniki o różnej masie.

W gabinecie wygląda to znajomo. Ola pamięta każdą uwagę szefowej z ostatniego roku. Pochwał z rocznej oceny okresowej nie pamięta wcale, choć, jak sama przyznaje, było ich więcej.

RSD to nie osobny objaw, tylko szczególny przypadek rozregulowania emocji

Jeśli przyjrzeć się temu, co opisuje hasło RSD, łatwo rozpoznać w nim trzy składniki rozregulowania emocji, które Marsha Linehan opisała na potrzeby terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT):

• niski próg: reakcję uruchamia sygnał, którego inni nawet nie zauważą („Masz chwilę?”);
• strome narastanie: od spokoju do pełnego alarmu w kilka minut;
• powolny powrót: wieczór, noc, a czasem lata wracania do jednej rozmowy.

Według szacunków z metaanaliz rozregulowanie emocji dotyczy od jednej trzeciej do ponad dwóch trzecich dorosłych z ADHD. Pisałem o tym szerzej przy okazji czterowymiarowego modelu ADHD. Wrażliwość na odrzucenie to ten sam mechanizm, tylko z konkretnym wyzwalaczem: sygnałem, że relacja albo nasza pozycja w grupie może być zagrożona.

Dochodzi do tego jeszcze jedna warstwa. W brytyjskim badaniu jakościowym z tego roku studenci z ADHD opisywali odrzucenie najpierw jako doznanie z ciała: ucisk, gorąco, ściśnięty żołądek. Emocję nazywali dopiero później. Nauczyli się to maskować, a maskowanie z czasem odcinało ich od siebie i od innych ludzi. Dobrze pasuje to do tego, co wiemy o aleksytymii w ADHD: trudno regulować coś, czego nie umie się nazwać.

Wrażliwość na odrzucenie nie jest znakiem firmowym ADHD

Tu zaczyna się część, której zwykle brakuje w internetowych opisach RSD. W metaanalizie Shuling Gao i współpracowników zebrano 75 badań nad wrażliwością na odrzucenie. Okazało się, że wiąże się ona w podobnym, umiarkowanym stopniu z bardzo różnymi trudnościami.

Wniosek jest prosty: jeśli rozpoznajesz się w opisie RSD, to jest to informacja o twojej wrażliwości na sygnały odrzucenia. Nie jest to informacja o tym, czy masz ADHD. Ta sama czujność może wynikać z depresji, z lęku, z doświadczeń przemocy rówieśniczej, z lękowego stylu przywiązania albo z kilku tych rzeczy naraz. Dlatego RSD nie nadaje się do samodiagnozy, nawet jeśli opis pasuje co do joty.

Czego z tych danych nie wolno wyciągnąć

• Że każda osoba z ADHD ma RSD. W badaniu Willa Canu i Caryn Carlson z udziałem 78 studentów mężczyźni z ADHD wcale nie mieli wyższej wrażliwości na odrzucenie niż grupa porównawcza. W najnowszym, dużym badaniu ponad czterech tysięcy studentów związek był dodatni, ale autorzy sami przyznają, że wcześniejsze wyniki są niespójne.
• Że to cecha wrodzona i niezmienna. Przytoczone badania są w większości przekrojowe, więc nie mówią, co było pierwsze. Dziecko z ADHD słyszy zwykle znacznie więcej uwag, upomnień i „znowu?” niż jego rówieśnicy. Czujność na krytykę może być więc po części wyuczoną odpowiedzią na realne doświadczenia, a nie tylko właściwością mózgu. Van Asselt wymienia to jako jedno z głównych ryzyk tej etykiety: kiedy RSD przedstawia się jako „wbudowane”, z pola widzenia znika to, co da się zmienić w otoczeniu.
• Że „tak mam” zamyka temat. Druga pułapka z tej samej listy to autostygmatyzacja. Nazwa, która na początku przynosi ulgę („nie jestem przewrażliwiona, to ma nazwę”), może z czasem stać się wyjaśnieniem, po którym nic już nie trzeba robić.
• Że badanie mózgu przesądza sprawę u dorosłych. Badanie Babinski dotyczyło młodzieży z populacji ogólnej, a objawy ADHD oceniały matki, nie diagnozował ich lekarz. To mocna wskazówka, nie wyrok.
• Że relacje z internetu to dane. Opisy jakościowe są cenne, bo pokazują, jak coś się przeżywa. Ale wspomniane brytyjskie badanie objęło pięć osób. Nie da się na tej podstawie powiedzieć, jak często coś występuje.

Co pomaga

Leki działają, ale słabiej niż na objawy podstawowe

W metaanalizie Francesci Lenzi i współpracowników zebrano 21 badań z randomizacją i podwójnie ślepą próbą, w których dorośli z ADHD przyjmowali leki. Wpływ na rozregulowanie emocji był mały do umiarkowanego: najwyraźniejszy przy lisdeksamfetaminie, słabszy przy metylofenidacie i najsłabszy przy atomoksetynie. Autorzy zwracają uwagę, że leki wyraźniej poprawiają kontrolę „z góry”, a słabiej wyciszają szybkie, automatyczne reakcje emocjonalne.

Praktyczny wniosek: leczenie farmakologiczne może ściszyć alarm, ale rzadko wystarcza samo. O lekach decyduje psychiatra. Jeśli masz rozpoznane ADHD i to właśnie reakcje na krytykę najbardziej utrudniają ci życie, warto powiedzieć o tym wprost na wizycie.

Umiejętności, które oddzielają sygnał od dopowiedzenia

Druga część pracy dzieje się poza gabinetem lekarskim. W terapii dialektyczno-behawioralnej jest umiejętność nazywana sprawdzaniem faktów. Brzmi banalnie, ale przy niskim progu reakcji robi dużą różnicę, bo rozdziela trzy rzeczy, które w głowie zlewają się w jedną:

1. co dokładnie usłyszałem albo przeczytałem („Masz jutro chwilę?”),
2. co sobie do tego dopowiedziałem („zawaliłam, zaraz mnie zwolnią”),
3. co z tego wiem na pewno (zwykle: nic poza punktem pierwszym).

Kilka innych rzeczy, które sprawdzają się w praktyce:

• Skracaj czas niepewności. Niepokój rośnie w ciszy między sygnałem a wyjaśnieniem. Jedno krótkie pytanie („Jasne, a czego to dotyczy?”) często zamyka pętlę, zanim zdąży się rozkręcić.
• Zaplanuj powrót, a nie tylko reakcję. Skoro emocja długo opada, warto mieć przygotowane z góry coś, co ten czas skraca: ruch, rozmowę z jedną zaufaną osobą, konkretne zadanie. Rozmyślanie w pojedynkę zwykle go wydłuża.
• Zbieraj akceptację celowo. Jeśli dobre sygnały docierają ciszej, można im pomóc. Folder z miłymi wiadomościami, notatka z pochwałą po spotkaniu, zapisanie jednego zdania, które kogoś ucieszyło. To nie jest pocieszanie się, tylko wyrównywanie wagi.
• Nie chowaj wszystkiego. Maskowanie chroni w danej chwili, ale na dłuższą metę odcina. O tym, jak ukrywanie podtrzymuje trudne emocje, pisałem w tekście o wstydzie.

Kompas TSR: gdzie już jest trochę lepiej

W terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach nie zaczynamy od tego, co jest zepsute, tylko od tego, co już choć trochę działa. Przy wrażliwości na odrzucenie to szczególnie ważne, bo sama rozmowa o porażkach potrafi uruchomić ten sam alarm. Kilka pytań, które warto sobie zadać:

• Skala. Na skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza „krytyka zabiera mi cały dzień”, a 10 „słyszę ją i idę dalej”, gdzie jesteś w typowym tygodniu? Co sprawia, że nie jesteś niżej? Po czym poznasz, że jesteś o jeden punkt wyżej?
• Wyjątki. Kiedy ostatnio czyjaś uwaga zabolała, ale nie zabrała ci wieczoru? Co było wtedy inaczej: kto to powiedział, jak, o której, ile spałeś?
• Preferowana przyszłość. Wyobraź sobie, że jutro dostajesz wiadomość „Masz chwilę?” i reagujesz dokładnie tak, jak chcesz. Co robisz w pierwszych dziesięciu minutach? Kto zauważyłby różnicę jako pierwszy?
• Zasoby. Komu możesz napisać „wkręcam się”, bez długiego tłumaczenia? Co pomagało ci wcześniej wrócić do równowagi szybciej niż zwykle?

Jeden mały krok

Przez najbliższy tydzień, za każdym razem gdy coś zakłuje, zapisz trzy krótkie rzeczy: co dokładnie usłyszałeś (słowo w słowo), co sobie dopowiedziałeś i ile czasu to trwało, zanim wróciłeś do równowagi.

Pod koniec tygodnia spójrz na trzecią kolumnę. To ona jest twoją miarą postępu. Nie chodzi o to, żeby krytyka przestała boleć. Chodzi o to, żeby zabierała ci coraz mniej czasu.

Kiedy warto porozmawiać o tym z kimś

Jeśli lęk przed oceną zaczyna decydować o tym, jakie zadania bierzesz, do kogo piszesz, na które spotkania chodzisz i z czego rezygnujesz, żeby nie narazić się na krytykę, warto przyjrzeć się temu razem. Prowadzę terapię online, w której pracujemy na twoich konkretnych sytuacjach i na tym, co już działa, a nie tylko na tym, co boli. Rozpoznanie ADHD i ewentualne leczenie farmakologiczne należą do psychiatry. W terapii zajmujemy się tym, co dzieje się między sygnałem a twoją reakcją.

Jeśli czujesz, że to o tobie, umów pierwszą sesję. Jeśli chcesz najpierw poczytać więcej, zajrzyj do tekstu o cichym biegunie ADHD.