Ewa ma czterdzieści cztery lata i od ośmiu miesięcy boli ją krzyż. Zrobiła rezonans. W opisie: zmiany zwyrodnieniowe, uwypuklenie krążka na poziomie L4–L5. Ortopeda pokazał jej obraz i powiedział, że to widać. Koleżanka z pracy powiedziała coś innego — że krzyż trzyma nierozwiązane sprawy, że ciało niesie to, czego głowa nie chce, że musi popracować nad emocjami. Ewa wyszła z obu rozmów z tym samym uczuciem: że sprawa jest przesądzona i nie ma w niej dla niej miejsca.
To jest złożenie, które widuję w gabinecie regularnie — opis przypadku jest złożony z kilku historii, ale układ sił jest zawsze ten sam.
Dwa wyjaśnienia, które odbierają dokładnie to samo
Pierwsze wyjaśnienie mówi: to mechanika. Dysk, kręg, zużycie. Drugie mówi: to psychika. Stłumiona złość, nieprzeżyta strata, napięcie zamrożone w tkance. Wyglądają na przeciwieństwa i zwykle wypowiadają je ludzie z różnych światów. Robią jednak to samo: zamykają sprawę. Jedno przenosi przyczynę do zdjęcia, drugie do biografii. W obu Ewa jest tym, komu się coś stało — i w obu nie ma nic do zrobienia dziś po południu.
Joseph Weisberg i Heidi Shink w książce Zwyciężać ból ustawiają to inaczej. Ich teza jest prosta i niepopularna po obu stronach sporu: ból nie jest wrogiem ani wyrokiem, tylko sygnałem — informacją o stanie układu, który w większości przypadków da się zmienić. Autorzy wprost odrzucają zdanie „to tylko w głowie” jako mit. I równie wprost odrzucają myślenie, że obraz z aparatu mówi całą prawdę.
Ta druga część ma za sobą mocne dane.
Co widać na obrazie u ludzi, którzy nic nie czują
W 2015 roku zespół Waleeda Brinjikjiego z Mayo Clinic opublikował przegląd systematyczny, który zebrał trzydzieści trzy badania obrazowe — tomografię i rezonans — wykonane u 3110 osób bez żadnych objawów bólowych. Nie u pacjentów. U ludzi, których nic nie bolało.
Zwyrodnienie krążka międzykręgowego znaleziono u 37% bezobjawowych dwudziestolatków i u 96% bezobjawowych osiemdziesięciolatków. Uwypuklenie krążka — u 30% dwudziestolatków i 84% osiemdziesięciolatków. Wypuklina typu protruzja — od 29% do 43%. Autorzy wyciągają z tego wniosek, który w Polsce wciąż rzadko dociera do gabinetu: duża część tego, co widzimy na obrazie, jest normalnym elementem starzenia się i nie ma związku z bólem.
Innymi słowy — opis rezonansu Ewy mógłby opisywać kobietę, która biega maratony i nie wie, co to łupanie w krzyżu.
Ból nie jest odczytem z tkanki. Jest decyzją o zagrożeniu
Nocycepcja — sygnał z uszkodzonej lub przeciążonej tkanki — to coś innego niż ból. Sygnał jest danymi wejściowymi. Ból jest tym, co układ nerwowy z tych danych wyprodukuje, po zestawieniu ich z kontekstem: co się dzieje dookoła, co ta część ciała znaczyła wcześniej, co ostatnio powiedział lekarz, ile snu było w tym tygodniu, czy jest bezpiecznie.
Dlatego ten sam bodziec potrafi boleć różnie u tej samej osoby w odstępie tygodnia. I dlatego układ, który przez miesiące utrzymuje podwyższoną gotowość, zaczyna reagować bólem na bodźce coraz słabsze — mechanizm pokrewny temu, który opisywałem przy atakach paniki, gdzie ciało włącza alarm bez realnego zagrożenia. To nie znaczy, że ból jest zmyślony. Znaczy, że jest prawdziwy i jednocześnie nie jest miarką uszkodzenia. Szersze tło tego mechanizmu — i trzy różne rzeczy, które mylimy, mówiąc „psychosomatyka” — opisuję osobno.
W tym miejscu wchodzi część psychologiczna — ale nie w tej wersji, która krąży w internecie. W badaniu Margreth Grotle i współpracowników, które śledziło przez rok 926 osób zgłaszających się do lekarza rodzinnego z bólem krzyża, najsilniejszymi predyktorami niesprawności po dwunastu miesiącach okazały się: brak zatrudnienia, rozlany ból obejmujący wiele okolic ciała, wyjściowe nasilenie dolegliwości oraz katastrofizacja — czyli skłonność do myślenia o bólu w kategoriach najgorszego scenariusza. Nie znaleziono wśród nich żadnego wskaźnika z opisu rezonansu.
Czego z tych badań nie wolno wyciągnąć
To jest miejsce, w którym popularne teksty zwykle przyśpieszają, a powinny zwolnić. Cztery zastrzeżenia, które trzeba postawić uczciwie.
Po pierwsze — z tego, że zwyrodnienia występują u osób bez bólu, nie wynika, że obrazowanie jest bezużyteczne. Wynika, że jest bezużyteczne jako samodzielne wyjaśnienie. Istnieją sytuacje, w których badanie obrazowe jest konieczne i pilne: postępujące osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czucia w okolicy krocza, kłopoty ze zwieraczami, ból po urazie, gorączka, niewyjaśniony spadek masy ciała, ból budzący w nocy. To są sygnały do lekarza, nie do ćwiczeń i nie do rozmowy o emocjach.
Po drugie — badanie Grotle jest w tej sprawie znacznie ostrożniejsze, niż chciałoby wielu jego entuzjastów. Autorzy sami zaznaczają, że po uwzględnieniu wyjściowego poziomu niesprawności siła pozostałych predyktorów była raczej niska i że wciąż brakuje wskaźników o realnym znaczeniu klinicznym. Katastrofizacja przewiduje coś — ale nie przewiduje dużo.
Po trzecie — „czynnik psychologiczny wpływa na przebieg” to nie to samo, co „sama sobie to zrobiłaś”. Tę różnicę rozbierałem szczegółowo przy okazji związku stresu z chorobami autoimmunologicznymi i tutaj obowiązuje dokładnie tak samo. Wpływ to nie wina.
Po czwarte — kierunek zależności nie jest oczywisty. Katastrofizacja może podtrzymywać ból, ale długotrwały ból również produkuje katastroficzne myślenie. Dane korelacyjne nie rozstrzygają, co było pierwsze, i żaden uczciwy tekst nie powinien udawać, że rozstrzygają.
Kompas: pytania, które przesuwają rozmowę z przyczyny na wyjątek
W pracy skoncentrowanej na rozwiązaniach nie zaczynamy od pytania „dlaczego boli”. Zaczynamy od pytania, kiedy boli mniej — bo tam siedzi informacja, którą da się od razu wykorzystać. Prawie każdy ból przewlekły ma zmienne nasilenie, a większość ludzi nigdy nie sprawdziła, od czego ta zmienność zależy.
- Kiedy w ostatnim tygodniu bolało najmniej? Co wtedy było inaczej — pora dnia, poprzednia noc, ile ruchu, z kim byłeś, o czym myślałeś?
- W skali od 0 do 10, gdzie jesteś dziś? A co sprawia, że nie jesteś o jeden punkt niżej — co już robisz, żeby nie było gorzej?
- Po czym poznasz, że jest o jeden punkt lepiej? Nie „bez bólu” — o jeden punkt. Co będziesz wtedy robić, czego teraz nie robisz?
- Co robiłeś, zanim zaczęło boleć, a przestałeś robić z powodu bólu? Która z tych rzeczy jest najmniej ryzykowna do spróbowania w wersji połowicznej?
Ostatnie pytanie jest ważniejsze, niż wygląda. Unikanie ruchu jest racjonalną reakcją na ból i jednocześnie jednym z najlepiej udokumentowanych sposobów na jego utrwalenie. Układ, który przestaje dostawać dowód, że ruch jest bezpieczny, podnosi czułość alarmu, a nie obniża. To, ile bólu podczas ćwiczeń jest dopuszczalne, bywa przy tym mniej oczywiste, niż sugerują poradniki — i zależy bardziej od powtarzalności niż od nasilenia.
Jeden mały krok
Nie „przestanę się stresować” i nie „zacznę chodzić na siłownię”. Przez najbliższy tydzień zapisuj raz dziennie, wieczorem, dwie liczby i jedno zdanie: nasilenie bólu od 0 do 10, liczbę godzin snu, i jedno zdanie o tym, kiedy tego dnia bolało najmniej. Siedem wieczorów, po czterdzieści sekund.
Po tygodniu będziesz mieć coś, czego nie da ci żaden opis rezonansu: własne dane o tym, co przesuwa twoje nasilenie w dół. To jest punkt, od którego zaczyna się sprawczość — nie od rozstrzygnięcia, czy „to mechanika, czy psychika”.
Jeśli ból trwa dłużej niż trzy miesiące i zaczął organizować twoje decyzje — czego nie planujesz, czego nie podnosisz, gdzie nie jedziesz — to jest moment na rozmowę z kimś z zewnątrz. Umów konsultację i przyjdź z tym tygodniowym zapisem. Zaczniemy od twoich wyjątków, nie od twojego opisu badania.