Pani Ewa pisze przed trzecią sesją po długiej przerwie: „Znowu to samo. Rok było dobrze, a od dwóch tygodni budzę się o czwartej i nic mnie nie cieszy. Czytałam, że po pierwszym epizodzie jest 70% szans na kolejny, po drugim jeszcze więcej. Czyli to się nigdy nie skończy?”. Na sesji mówi coś, co słyszę bardzo często: że najgorszy nie jest sam nawrót, tylko myśl, że cała praca poszła na marne.
Pani Ewa to postać złożona z kilku historii, zmienione są wszystkie szczegóły pozwalające kogokolwiek rozpoznać.
Liczbę „70% po pierwszym epizodzie” podaje w rozmowie z Joanną Porembą jeden z ekspertów w książce Codzienność w depresji. Autorka sama opisuje prawie dwie dekady leczenia, które „działało na jakiś czas”, a potem przychodził nawrót. To doświadczenie jest prawdziwe i powszechne. Sama liczba też nie jest wymyślona. Problem polega na tym, że opisuje określoną grupę ludzi, a zwykle przykłada się ją do wszystkich.
Skąd biorą się straszne liczby o nawrocie depresji
Przegląd badań Hardevelda i współpracowników z 2010 roku zestawił dane z dwóch różnych światów. U osób leczonych w specjalistycznych ośrodkach kolejny epizod po wyzdrowieniu pojawił się u 60% po pięciu latach, u 67% po dziesięciu i u 85% po piętnastu. W populacji ogólnej po piętnastu latach było to 35%.
Różnica nie wynika z tego, że w klinikach leczy się gorzej. Do specjalistycznych ośrodków trafiają osoby z cięższym, dłuższym i częściej powracającym przebiegiem. Kiedy badacze obserwują właśnie je, liczby wychodzą wysokie, i dla tej grupy są prawdziwe. Kłopot zaczyna się wtedy, gdy ktoś po pierwszym, łagodniejszym epizodzie czyta je jak prognozę dla siebie.
Najciekawsze dane pochodzą z badania Eatona i współpracowników, które przez 23 lata śledziło losowo wybranych mieszkańców Baltimore, a nie pacjentów. Wśród 92 osób, u których w tym czasie pojawił się pierwszy epizod depresji, mniej więcej połowa wyzdrowiała i nie miała kolejnego. U około 15% depresja nie dawała ani roku przerwy, a u 35% wracała.
Co naprawdę podnosi ryzyko nawrotu
W przeglądzie Hardevelda płeć, stan cywilny i status materialny okazały się z nawrotem niezwiązane. Najważniejsze okazały się dwie rzeczy kliniczne.
Liczba wcześniejszych epizodów. W dziesięcioletniej obserwacji Solomona i współpracowników (318 osób) ryzyko kolejnego nawrotu rosło o 16% z każdym następnym epizodem. W tym samym badaniu jest jednak druga, rzadziej cytowana informacja: ryzyko systematycznie malało wraz z długością okresu zdrowia. Każdy dobry miesiąc coś zmienia w rachunku. Autorzy zauważyli też, że u tej samej osoby czas do kolejnego nawrotu był bardzo mało przewidywalny, więc „zawsze wraca mi jesienią” jest raczej przekonaniem niż prawidłowością.
Objawy, które zostały. To czynnik najczęściej przeoczany. Poprawa to nie to samo co wyzdrowienie. Ktoś wraca do pracy, śmieje się, ale nadal źle śpi, szybciej się męczy i trudniej mu się skupić. W badaniu Paykela i współpracowników z 1995 roku wczesny nawrót wystąpił u 76% osób, którym takie objawy zostały, i u 25% osób bez nich. Grupa była mała, bo z objawami resztkowymi obserwowano 17 osób, ale kierunek potwierdziły późniejsze analizy. W zbiorczej analizie danych z czterech badań (Breedvelt i wsp., 2021) wyższy poziom objawów resztkowych wiązał się z wyższym ryzykiem nawrotu niezależnie od sposobu leczenia.
Wniosek jest praktyczny: pytanie „czy jest lepiej?” nie wystarcza. Warto pytać, co jeszcze nie wróciło do normy.
Co obniża ryzyko i jak mocno
Kontynuowanie leków po poprawie. W przeglądzie Geddesa i współpracowników (31 badań, 4410 osób) nawrót w ciągu obserwacji miało średnio 41% osób, którym zamiast leku podawano placebo, i 18% kontynuujących leczenie. Nowsze, pragmatyczne badanie ANTLER objęło 478 pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, którzy czuli się na tyle dobrze, że chcieli lek odstawić. Po roku nawrót miało 56% osób z grupy odstawienia i 39% z grupy kontynuacji. O tym, jak działają same leki, piszę osobno w tekście o SSRI i SNRI.
Terapia ukierunkowana na zapobieganie nawrotom. Najlepiej zbadana jest terapia poznawcza oparta na uważności (MBCT). W analizie danych indywidualnych 1258 osób z nawracającą depresją (Kuyken i wsp., 2016) ryzyko nawrotu w ciągu 60 tygodni było u uczestników MBCT o mniej więcej 31% niższe niż u osób bez tej interwencji. Są też sygnały, że więcej zyskiwały osoby z silniejszymi objawami na starcie. Z kolei w przywołanej już analizie Breedvelt i współpracowników ludzie, którzy odstawiali lek przy równoległej terapii zapobiegającej nawrotom, nie mieli istotnie wyższego ryzyka niż ci, którzy zostali na samym leku.
To nie znaczy, że trzeba wybierać „albo, albo”. Znaczy, że zapobieganie nawrotom jest osobnym celem leczenia, a nie automatycznym skutkiem tego, że epizod minął.
Czego z tych liczb nie wolno wyciągnąć
- Nie wynika z nich, że tobie depresja nie wróci. 35% w populacji to wciąż co trzecia osoba. Chodzi o to, że twoje ryzyko zależy od twojego przebiegu, a nie od jednej liczby z internetu.
- Nie wynika z nich, że lek można odstawić samodzielnie. W badaniu ANTLER osoby odstawiające lek miały też więcej objawów odstawiennych, które część badaczy uważa za mylone z nawrotem. To dodatkowy argument, żeby odstawianie planować z lekarzem, stopniowo i z kimś, kto pomoże odróżnić jedno od drugiego.
- Nie wynika z nich, że MBCT jest „lepsze od leków”. Brak istotnej różnicy w analizie czterech badań to nie to samo co udowodniona równoważność. W obu analizach wśród autorów są badacze i twórcy tej metody, co zresztą sami ujawniają.
- Nie wynika z nich, że nawrót to porażka leczenia. Badania mierzą, jak często depresja wraca, a nie czyja to wina. Dane Solomona mówią wprost, że czas zdrowia obniża ryzyko, więc okres między epizodami nie był „na marne”.
Kiedy nie czekać
Jeśli nawrotowi towarzyszą myśli, że lepiej byłoby nie żyć, nie traktuj tego jak kolejnego objawu do przeczekania. Zadzwoń pod bezpłatny numer 800 70 2222 (Centrum Wsparcia dla Osób Dorosłych w Kryzysie Psychicznym, całodobowo) albo pod 112, jeśli zagrożenie jest bezpośrednie. Więcej o tym, co naprawdę mówią dane o ryzyku, piszę w tekście Depresja a ryzyko samobójstwa.
Kompas TSR: co zrobić z informacją, że depresja wraca
W terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach nie zaczynamy od pytania, dlaczego depresja wróciła. Zaczynamy od tego, co działało, kiedy jej nie było. Okres zdrowia jest najcenniejszym źródłem wiedzy o sobie, jakie masz.
1. Skala zamiast etykiety. „Znowu mam depresję” zamyka rozmowę. „Na skali od 0 do 10, gdzie 10 to mój najlepszy czas w ostatnim roku, jestem dziś na 4” otwiera ją. Od razu widać, że nie jesteś na zerze i że był czas, kiedy było wyżej.
2. Wyjątki z okresu zdrowia. Co robiłeś w tamtym roku, czego teraz nie robisz? Nie chodzi o wielkie zmiany. Zwykle to rzeczy drobne i dlatego łatwe do utraty: stała pora wstawania, cotygodniowe spotkanie z kimś bliskim, spacer po pracy, mówienie „nie” w pracy.
3. Twoja własna mapa pierwszych sygnałów. Pani Ewa wie dziś, że u niej pierwsza pojawia się nie smutek, tylko budzenie o czwartej i odkładanie odpowiedzi na wiadomości. Spisz swoje trzy pierwsze sygnały i pokaż je komuś, komu ufasz. Nawrót złapany w pierwszym tygodniu to inna sytuacja niż nawrót zauważony po trzech miesiącach.
4. Pytanie o objawy, które zostały. Jeśli czujesz się lepiej, ale coś nie wróciło do normy (sen, energia, koncentracja, przyjemność), powiedz o tym lekarzowi albo terapeucie wprost. To nie narzekanie, tylko jeden z najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka.
5. Łagodność zamiast „znowu?!”. Pierwsza reakcja na nawrót bardzo często brzmi jak oskarżenie. Spróbuj powiedzieć do siebie to, co powiedziałbyś bliskiej osobie w tej samej sytuacji. Jeśli ktoś z twojego otoczenia reaguje krytyką, pomocny może być tekst o bliskich, którzy się złoszczą.
6. Preferowana przyszłość, nie brak objawów. Zapytaj siebie: po czym za pół roku poznam, że radzę sobie z depresją lepiej niż dotąd? Rzadko odpowiedź brzmi „nigdy nie będę smutny”. Częściej: „szybciej zauważę, szybciej poproszę o pomoc, krócej będę w dołku”. To cel, na który masz realny wpływ.
Jeden mały krok na ten tydzień
Weź kartkę i napisz dwie kolumny. W pierwszej: trzy rzeczy, które robiłaś albo robiłeś w swoim najlepszym okresie ostatnich lat. W drugiej: trzy pierwsze sygnały, że zaczyna być gorzej. Nie musisz niczego zmieniać. Wystarczy, że ta kartka będzie istnieć, zanim będzie potrzebna.
Jeśli depresja wraca do ciebie kolejny raz
Nawrót nie kasuje tego, co już wiesz o sobie. W pracy z osobami z nawracającą depresją skupiam się właśnie na tym: na odzyskaniu wiedzy z okresów, kiedy było dobrze, na mapie pierwszych sygnałów i na planie, który działa wtedy, gdy nie masz siły wymyślać nowego. Pracuję online, więc sesje mogą się odbywać także w tygodniach, w których wyjście z domu jest trudne. Jeśli chcesz sprawdzić, czy taka forma pracy jest dla ciebie, umów pierwszą konsultację. O tym, jak działa terapia prowadzona przez internet, przeczytasz w tekście o terapii online.