Marek przychodzi w połowie października. Mówi, że „znowu się zaczęło” — od kilku lat pierwsze naprawdę ciemne popołudnie działa na niego jak przełącznik. Wstawanie robi się lepkie, wieczory zapadnięte, apetyt na chleb i słodycze rośnie, a plan na kolejne pięć miesięcy brzmi: przetrwać. Marek ma gotową diagnozę — depresja sezonowa — i gotowy plan: lampa, witamina D, marzec. (To przykład złożony z kilku historii, szczegóły zmienione).
Ma też jedno pytanie, którego nie zadał: skąd właściwie wie, że sprawcą jest zima?
To pytanie nie jest czepianiem się. Od dekady jest jednym z ciekawszych sporów w psychiatrii — i odpowiedź na nie zmienia to, co warto z jesiennym spadkiem nastroju robić.
Skąd wzięła się depresja sezonowa
Pojęcie ma konkretną datę urodzenia. W 1984 roku Norman Rosenthal i zespół z amerykańskiego NIMH opisali zespół objawów nawracających zimą i ustępujących wiosną, wraz ze wstępnymi wynikami leczenia światłem. Trzy lata później, w DSM-III-R, pojawił się „wzorzec sezonowy” jako modyfikator diagnozy depresji.
Warto tu zatrzymać się na szczególe, który w popularnych tekstach ginie: SAD nigdy nie stało się osobną jednostką diagnostyczną. Ani w DSM-IV, ani w DSM-5. To specyfikator — dopisek do rozpoznania nawracającej depresji, mówiący, że epizody układają się w powtarzalny rytm roczny. Rozważano wyodrębnienie osobnej diagnozy i tego nie zrobiono.
Drugi szczegół jest ważniejszy. Ogromna część badań, na których zbudowano to pojęcie, opierała się na kwestionariuszu SPAQ (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire). SPAQ pyta człowieka, na ile jego nastrój, sen, apetyt i energia zmieniają się wraz z porami roku — retrospektywnie, z pamięci, za co najmniej rok wstecz.
To narzędzie ma dwa kłopoty naraz. Po pierwsze, nie mierzy depresji w rozumieniu kryteriów diagnostycznych — nie ma w nim pytań o poczucie winy, bezwartościowość czy zaburzenia koncentracji. Po drugie, i poważniej: pyta wprost o sezonowość osobę, która żyje w kulturze przekonanej, że zimą jest gorzej. Analogiczny problem znano już przy przedmiesiączkowych zaburzeniach dysforycznych — badania oparte na wspomnieniach dawały zawyżone rozpowszechnienie, dopóki nie wprowadzono wymogu codziennych zapisów.
Co pokazują dane, kiedy nikt nie pyta o sezon
W 2016 roku zespół z Auburn University at Montgomery sięgnął po dane, w których ani ankieterzy, ani badani nie mieli pojęcia, że stawką jest sezonowość. Wzięli amerykańskie badanie zdrowia populacji BRFSS z 2006 roku, wybrali z niego moduł zawierający skalę depresji PHQ-8 i połączyli każdą odpowiedź z datą wywiadu oraz danymi Obserwatorium Marynarki USA o długości dnia w miejscu zamieszkania respondenta.
Próba: 34 294 dorosłych. Modele kontrolowały wiek, płeć, wykształcenie, stan cywilny, zatrudnienie i pochodzenie etniczne.
Wynik: nasilenie depresji nie było powiązane ani z porą roku, ani z szerokością geograficzną, ani z liczbą godzin światła w dniu badania. Ani w całej próbie, ani w podgrupie 1 754 osób z wynikami w zakresie depresyjnym. Autorzy napisali wprost, że idea depresji sezonowej może być mocno zakorzenioną psychologią potoczną, i zasugerowali rozważenie usunięcia specyfikatora z klasyfikacji (Traffanstedt, Mehta i LoBello, Clinical Psychological Science 2016; DOI).
Dwa lata później ci sami autorzy powtórzyli analizę dla łagodnych postaci depresji — na wypadek gdyby efekt sezonowy chował się poniżej progu klinicznego. Nie znaleźli go również tam (LoBello i Mehta, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2019; DOI).
W 2019 roku norweski zespół przeprowadził przegląd systematyczny z regułą, która jest tu kluczowa: wykluczono badania, w których pytania lub wywiady same wspominały o porach roku — właśnie po to, by odciąć efekt sugestii i pamięci. Z 41 włączonych badań tylko 13 wskazywało na więcej depresji zimą. Pozostałe nie znajdowały wzorca sezonowego, znajdowały go poza zimą albo dawały wyniki niejednoznaczne (Øverland i in., Epidemiology and Psychiatric Sciences 2019; DOI).
Najbardziej niewygodne dane pochodzą z miejsc, gdzie efekt powinien być najsilniejszy. W Tromsø, mieście za kołem podbiegunowym, gdzie słońce nie wschodzi przez dwa miesiące, nie odnotowano wzrostu zgłaszanego dystresu psychicznego w czasie nocy polarnej. Podobnie badanie populacji Islandii nie wykazało sezonowych zmian nastroju. Jeśli mechanizmem jest niedobór światła, to akurat tam powinien krzyczeć.
A jednak: hamulec na tę tezę
Byłoby wygodnie zakończyć w tym miejscu i ogłosić, że depresja sezonowa to mit. To nie byłoby uczciwe wobec danych.
W szwajcarskim badaniu zuryskim tę samą kohortę (N = 499) przebadano pięcioma pełnymi wywiadami diagnostycznymi na przestrzeni ponad dwudziestu lat — czyli prospektywnie, bez polegania na pamięci. Powtarzalne zimowe epizody depresji stwierdzono u 3,44% osób, pięciokrotnie częściej u kobiet. Pojedynczy epizod zimowy miało 9,96%, a sezonowość jesienno-zimową w stanach depresyjnych o różnym nasileniu — 7,52%. Grupa z powtarzalną sezonowością wyróżniała się objawami atypowymi (nadmierna senność, wzrost apetytu i masy ciała), wysoką współchorobowością z lękiem społecznym i agorafobią oraz nadwrażliwością na światło, dźwięk i zapach (Wirz-Justice i in., European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2018; DOI).
Do tego dochodzi test, który wykonano niedawno: skoro SAD ma polegać na letniej remisji, sprawdźmy ją prospektywnie. Ze 153 osób z potwierdzonym zimowym epizodem 143 udało się zbadać latem. Pełną remisję osiągnęło 79%, częściową 13,3%, a 7,7% nadal miało depresję (Rohan i in., Journal of Affective Disorders 2024; DOI).
Obraz, który się z tego składa, jest inny niż obie skrajności. Zjawisko istnieje — ale dotyczy kilku procent ludzi, nie dwudziestu, ma charakterystyczny profil objawów i nie da się go rozpoznać po tym, że w listopadzie ma się gorszy tydzień. Reszta, czyli większość z nas, doświadcza jesienią czegoś, co wymaga innego wyjaśnienia niż długość dnia.
Co z lampą i witaminą D
Tu warto rozdzielić dwie rzeczy, które w poradnikach się zlewają: leczenie trwającego epizodu i zapobieganie.
Przegląd Cochrane dotyczący fototerapii w zapobieganiu SAD u osób z takim epizodem w przeszłości przesiał 3 745 rekordów i znalazł jedno badanie spełniające kryteria — na 46 osobach, z wysokim ryzykiem błędu systematycznego. Przedziały ufności były tak szerokie, że mieściły zarówno korzyść, jak i szkodę. Wniosek autorów: dowody nie pozwalają na konkluzję, a decyzja powinna opierać się na preferencjach pacjenta (Nussbaumer-Streit i in., Cochrane Database of Systematic Reviews 2019; DOI). Przy okazji ten sam przegląd podaje rozpowszechnienie SAD w przedziale 1,5–9% w zależności od szerokości geograficznej — daleko od popularnego „co piąty Polak”.
Witamina D dostała najostrzejszy możliwy test. W badaniu VITAL-DEP 18 353 osoby po pięćdziesiątce losowo przydzielono do 2000 IU cholekalcyferolu dziennie albo placebo i obserwowano przez medianę 5,3 roku. Ryzyko wystąpienia depresji: HR 0,97 (95% CI 0,87–1,09). Zmiana w nastroju mierzona PHQ-8: 0,01 punktu różnicy, przy progu istotności klinicznej wynoszącym 0,5. Autorzy podsumowali, że wyniki nie uzasadniają stosowania witaminy D w zapobieganiu depresji (Okereke i in., JAMA 2020; DOI).
I najciekawsze porównanie. W randomizowanym badaniu 177 osób z rozpoznaną depresją nawracającą o wzorcu sezonowym przydzielono do sześciu tygodni terapii poznawczo-behawioralnej dostosowanej do SAD albo do fototerapii. Po pierwszej zimie — remis. Po drugiej zimie nawrót miało 27,3% osób po terapii wobec 45,6% po fototerapii, a remisję odpowiednio 68,3% wobec 44,5% (Rohan i in., American Journal of Psychiatry 2016; DOI).
To jest, moim zdaniem, najważniejsza liczba w całym tym tekście. Lampa działa, dopóki świeci. To, co człowiek zmienił w swoim myśleniu i zachowaniu wobec zimy, działa również następnej zimy — kiedy lampa dawno stoi w szafie.
Na marginesie: w fototerapii pracuje natężenie i pora ekspozycji, nie barwa światła. To rozróżnienie rozwijam w tekście o tym, co psychologia koloru obiecuje, a czego nie dowozi.
Zima jako świadek, nie sprawca
Jeśli długość dnia tłumaczy tak niewiele, to co się właściwie dzieje Markowi w październiku?
Z perspektywy psychotraumatologicznej jesień nie jest przede wszystkim ciemniejsza. Jest gęstsza. Wraca rok szkolny i akademicki, wracają terminy, zamykają się okna, kurczy się liczba spontanicznych kontaktów, rośnie liczba wieczorów spędzanych w środku. Zmienia się nie ilość fotonów, tylko struktura obciążenia i struktura dostępnego wsparcia.
Druga rzecz: ciało prowadzi kalendarz. Reakcje rocznicowe to jedno z lepiej opisanych zjawisk w pracy z traumą — organizm reaguje na kontekst zmysłowy wcześniej, niż umysł zdąży nazwać datę. Zapach mokrych liści, konkretna godzina zmierzchu, zimne powietrze na twarzy to potężne wskazówki przypomnienia. Jeśli coś trudnego wydarzyło się jesienią — strata, rozpad, diagnoza, przemoc — ciało może to odtwarzać rok w rok, a człowiek będzie miał do dyspozycji jedyne dostępne kulturowo wytłumaczenie: „to pewnie ta depresja sezonowa”.
Trzecia: mniej bodźców z zewnątrz to więcej miejsca na to, co w środku. Długie wieczory zwykle nie wywołują trudnych stanów. One je odsłaniają — bo latem było czym je zagłuszyć. Podobny mechanizm opisuję przy bezsenności po traumie, gdzie noc nie jest przyczyną, tylko momentem bez osłony.
I czwarta, najbardziej praktyczna. Etykieta „depresja sezonowa” ma cichą cenę. Jeśli sprawcą jest kalendarz, to nie ma nic do zrobienia aż do marca. To rozpoznanie, które odbiera sprawczość — a przy tym trafia w ludzi, którym akurat ta sprawczość jest potrzebna najbardziej.
Kompas TSR: co z tym zrobić w praktyce
Terapia skoncentrowana na rozwiązaniach ma tu kilka narzędzi, które ładnie zazębiają się z powyższymi danymi.
Zamień pytanie. Zamiast „dlaczego jesienią mam gorzej” — „kiedy tej jesieni było choć odrobinę lepiej?”. Wyjątki prawie zawsze istnieją i prawie nigdy nie są przypadkowe. Który to był dzień, z kim, o której, po czym. To nie jest pocieszanie: to zbieranie danych o warunkach, w których twój nastrój sam się podnosi.
Odwróć kolejność. Popularna wersja brzmi: poczekam, aż wróci energia, i wtedy wyjdę do ludzi. Dane z badań nad terapią sezonowej depresji sugerują odwrotną sekwencję — najpierw działanie, potem nastrój. Nie „wyjdę, gdy będę miał ochotę”, tylko „wyjdę, a potem sprawdzę, co się stało z ochotą”.
Zrób inwentarz tego, co jest w zasięgu. Długości dnia nie zmienisz. Ale w listopadzie zmienia się też: ile razy w tygodniu jesteś na dworze za dnia, o której realnie kończysz pracę, ile masz kontaktu z ludźmi twarzą w twarz, jak bardzo rozjeżdża się twój rytm w weekendy (o tym ostatnim piszę osobno przy społecznym jet lagu). Te cztery rzeczy są twoje. Szerokość geograficzna nie jest.
Skaluj. Dziś na skali 0–10 jesteś na czwórce. Nie pytaj, jak dojść do dziesiątki. Pytaj: po czym poznam, że jestem na czterech i pół — jutro, przed południem, konkretnie. Mały krok wykonany bije duży zaplanowany.
Zapisuj zamiast pamiętać. To wniosek metodologiczny przerobiony na osobiste narzędzie. Skoro retrospektywne kwestionariusze zawyżają sezonowość, bo pamięć podąża za przekonaniem, to twoja pamięć robi dokładnie to samo. Jedna liczba dziennie, 0–10, w notatniku w telefonie. Po dwóch miesiącach zobaczysz swój rzeczywisty wykres — a nie ten, który podpowiada ci historia „zawsze mam fatalną zimę”. Bywa, że wygląda zupełnie inaczej, niż się spodziewałeś.
Czego ten tekst nie mówi
Nie mówi, że jesienne pogorszenie nastroju jest wymyślone. Mówi, że jego przyczyna rzadko jest tak prosta, jak sugeruje popularna wersja.
Warto też nazwać ograniczenia przywołanych badań. Duże badania populacyjne słabo wykrywają zjawiska o niskiej częstości — autorzy analizy z 2016 roku sami to zastrzegają. Przegląd Cochrane dotyczy zapobiegania, nie leczenia trwającego epizodu; fototerapia w leczeniu ostrym ma dane wyraźnie lepsze niż w profilaktyce. VITAL-DEP badał profilaktykę u osób po pięćdziesiątce bez wyjściowych objawów depresji i nie odpowiada na pytanie o uzupełnianie stwierdzonego niedoboru witaminy D. Kohorta zuryska to jeden kraj i jedna grupa wiekowa. Badanie porównujące terapię z fototerapią prowadzono w jednym ośrodku, na próbie w większości białej i kobiecej.
I rzecz najważniejsza: jeśli obniżony nastrój, brak energii i wycofanie utrzymują się tygodniami i realnie utrudniają ci funkcjonowanie, to zasługuje na ocenę niezależnie od tego, jaki jest miesiąc. Kalendarz nie jest ani diagnozą, ani przeciwwskazaniem do szukania pomocy.
Praktyczny przegląd tego, co zwykle robi się z jesiennym spadkiem nastroju — fototerapia, ruch, dieta, sen — znajdziesz w osobnym tekście: Nie daj się jesiennej chandrze.
Jeden mały krok
Weź telefon i przez najbliższe czternaście dni zapisuj wieczorem jedną liczbę: 0–10, jak dziś było. Nic więcej. Po dwóch tygodniach spójrz, czy wykres faktycznie idzie w dół — i sprawdź, co się działo w dni, które wypadły wyżej niż sąsiednie.
Jeśli chcesz przyjrzeć się tym danym razem z kimś, kto zna i sezonowość, i pracę z pamięcią ciała — umów konsultację.