Opis poniżej jest złożony z kilku podobnych rozmów z gabinetu. Szczegóły zostały zmienione tak, żeby nie dało się rozpoznać żadnej konkretnej osoby.
Pani Ewa przychodzi sama. Jej córka Zosia ma piętnaście lat i od pół roku je coraz mniej. Od miesiąca jest rozpoznanie: anoreksja. – Każdy mówi mi co innego – zaczyna. – Lekarka każe pilnować każdego posiłku. Znajoma, która sama chorowała, mówi, że dopóki będę stała nad talerzem, Zosia będzie walczyć ze mną, a nie z chorobą. Że muszę odpuścić. Wczoraj przeczytałam książkę, w której autorka pisze to samo: zaczęła zdrowieć, kiedy mama odpuściła. To kogo mam słuchać?
To pytanie nie jest naiwne. Obie rady brzmią rozsądnie, obie pochodzą od ludzi, którzy wiedzą, o czym mówią, i obie wydają się wykluczać. Tymczasem badania nad leczeniem anoreksji u nastolatków dają na nie dość konkretną odpowiedź. Tyle że nie brzmi ona „albo – albo”.
Skąd bierze się ta sprzeczność
W książce „Psychodietetyka jelitowa” dietetyczka kliniczna Paulina Szymczak-Iwanicka opisuje własną anoreksję. Przez długi czas nie chciała się leczyć. Pisze, że „zaczęłam zdrowieć wtedy, gdy mama… odpuściła”. Od razu jednak doprecyzowuje, że nie chodziło o rezygnację ani o hasło „rób, jak chcesz”. Chodziło o przekazanie odpowiedzialności w sposób przemyślany, przy wsparciu specjalistów, tak żeby chora osoba poczuła, że to ona wybiera życie. W tej samej książce autorka ostrzega też przed zdaniem, które słyszy od rodziców: „trzeba mu dać spaść na dno”. Uważa je za groźne.
To ważne zastrzeżenie, bo w obiegowej wersji z tej historii zostaje samo „odpuść”. A „odpuść” rzucone rodzicowi dziecka, które przestało jeść, może oznaczać wszystko: od mądrego oddania kontroli po wycofanie się w momencie, w którym dziecko jest w niebezpieczeństwie.
Druga strona sporu to podejście, które ma dziś najlepsze dane w leczeniu anoreksji u nastolatków: terapia rodzinna nazywana w skrócie FBT (family-based treatment), rozwinięta z modelu szpitala Maudsley w Londynie. W jej pierwszym etapie to rodzice przejmują odpowiedzialność za jedzenie dziecka. Nie namawiają, nie negocjują porcji, nie czekają, aż dziecko samo zechce. Organizują posiłki i pilnują, żeby zostały zjedzone.
Co pokazały badania
Najczęściej cytowane badanie porównało FBT z terapią indywidualną skoncentrowaną na nastolatku, w której terapeuta pracował z samym dzieckiem nad jego emocjami, samooceną i autonomią (Lock i wsp., 2010). Wzięło w nim udział 121 osób w wieku od 12 do 18 lat. Obie grupy dostały tyle samo godzin terapii rozłożonych na rok.
Na koniec leczenia pełną remisję, czyli powrót do prawidłowej masy ciała i myślenia o jedzeniu mieszczącego się w normie, osiągnęło 42% nastolatków z grupy rodzinnej i 23% z grupy indywidualnej. Ta różnica była jeszcze na granicy przypadku. Rok po zakończeniu terapii było to już 49% wobec 23%, a różnica okazała się istotna. W trakcie leczenia do szpitala trafiło 15% osób z grupy rodzinnej i 37% z grupy indywidualnej.
Obie terapie pomagały. Tyle że tam, gdzie rodzice przejęli jedzenie, poprawa częściej okazywała się trwała.
Drugie badanie dodało coś, co dobrze tłumaczy intuicję znajomej pani Ewy (Le Grange i wsp., 2016). Porównano w nim klasyczną FBT, w której na sesjach jest cała rodzina, z wersją, w której terapeuta spotyka się wyłącznie z rodzicami, a stan zdrowia dziecka monitoruje w tym czasie pielęgniarka. W obu wersjach to rodzice odpowiadali za posiłki. Na koniec leczenia remisję osiągnęło 43% nastolatków, których rodzice pracowali sami, i 22% w wersji wspólnej. Rok później różnica się zatarła (37% wobec 29%, bez istotnej różnicy).
Wniosek jest subtelny, ale ważny. Nie chodzi o to, żeby rodzic toczył z dzieckiem bitwę na oczach terapeuty. Chodzi o to, żeby rodzic miał wsparcie i plan, a konfrontacji przy stole było jak najmniej.
Odpuścić tak, ale w kolejności
Rozwiązanie sprzeczności tkwi w tym, jak FBT jest zbudowana. Ma trzy etapy i tylko pierwszy wygląda tak, jak się go zwykle opisuje.
- Rodzice przejmują stery. Dopóki organizm jest niedożywiony, choroba bardzo mocno wpływa na myślenie. Autorka „Psychodietetyki jelitowej” opisuje to trafnie: osoba chora może płakać, mówić, że chce wyzdrowieć, a jednocześnie nie być w stanie zaakceptować żadnego przyrostu masy ciała. Oczekiwanie, że w tym stanie sama zdecyduje się jeść, przypomina oczekiwanie, że ktoś z wysoką gorączką sam zdecyduje się nie mieć gorączki.
- Stopniowe oddawanie kontroli. Gdy masa ciała się stabilizuje, a jedzenie przestaje być codzienną walką, nastolatek krok po kroku odzyskuje decyzje: najpierw o jednym posiłku, potem o przekąskach, potem o jedzeniu poza domem.
- Powrót do rozwoju. Ostatni etap w ogóle nie dotyczy jedzenia. Dotyczy tego, co choroba zatrzymała: przyjaźni, samodzielności, planów.
Z tej perspektywy historia z książki i dane z badań opisują ten sam proces z dwóch stron. „Odpuszczenie”, o którym pisze autorka, to w języku FBT przejście do drugiego i trzeciego etapu. Problem zaczyna się dopiero wtedy, gdy odpuszcza się za wcześnie, w pierwszym etapie, zanim organizm i myślenie mają szansę wrócić do równowagi.
Pomocna jest też druga rzecz, którą FBT robi od pierwszej sesji: oddziela dziecko od choroby. Rodzice nie walczą z Zosią. Walczą z anoreksją, która mówi Zosi, co wolno zjeść. Ta sama osoba, która przy stole krzyczy, że nienawidzi rodziców, jest dzieckiem, które chce, żeby ktoś był silniejszy od choroby. Takie rozdzielenie zdejmuje z rodziców poczucie, że są strażnikami więzienia, a z dziecka poczucie, że jest złe. FBT nie zajmuje się też szukaniem winnych. Założenie brzmi: nie wiemy, dlaczego ta choroba się pojawiła, ale wiemy, że rodzice są najważniejszym zasobem w jej leczeniu.
Dla rodzica ważna jest jeszcze jedna obserwacja. W kilku analizach to, czy w pierwszych tygodniach terapii masa ciała zaczynała wyraźnie rosnąć, dobrze przewidywało remisję na koniec leczenia (Le Grange i wsp., 2014; Madden i wsp., 2015). W australijskim badaniu wśród nastolatków z szybkim początkowym przyrostem remisję na koniec FBT osiągnęło 46%, a wśród pozostałych 11%. Pierwsze tygodnie mają więc znaczenie. Nie po to, żeby rodzic się obwiniał, jeśli nie idzie, tylko po to, żeby wcześnie powiedzieć zespołowi leczącemu: potrzebujemy więcej.
Czego z tych liczb nie wolno zrobić
Nie wolno uznać, że FBT działa zawsze. Nawet w najlepszym wyniku mniej więcej połowa nastolatków nie była w pełnej remisji rok po leczeniu. Przegląd Cochrane z 2019 roku, obejmujący 25 badań nad terapiami rodzinnymi w anoreksji, ocenił jakość większości dowodów jako niską lub bardzo niską (Fisher i wsp., 2019). Przewaga podejść rodzinnych jest najlepiej widoczna u nastolatków i w porównaniu z typowym leczeniem. To najlepsza dostępna opcja, a nie gwarancja.
Nie wolno przenosić tego na dorosłych. Badań z udziałem dorosłych jest bardzo mało. Z dorosłym dzieckiem rodzic nie ma ani prawa, ani możliwości przejęcia kontroli nad jedzeniem, a próba zrobienia tego zwykle kończy się zerwaniem kontaktu. O tym, jak wspierać dorosłe dziecko bez kontrolowania, piszę w tekście o dorosłym dziecku, które „marnuje sobie życie”.
Nie wolno robić tego bez lekarza. Przejęcie posiłków przez rodziców nie zastępuje kontroli medycznej. Anoreksja może zagrażać życiu, a o tym, kiedy leczenie w domu przestaje być bezpieczne i potrzebny jest szpital, decyduje lekarz, a nie ogólne zasady z artykułu. Dlatego w tym tekście nie ma żadnych liczb dotyczących masy ciała ani ilości jedzenia. Te ustala zespół leczący konkretne dziecko.
Nie wolno mylić przejęcia sterów z przemocą. Rodzic w FBT jest stanowczy i spokojny, a nie groźny. Krzyk, kary i zawstydzanie przy stole nie są „bardziej zdecydowaną wersją” tej metody. Są jej zaprzeczeniem. O tym, jak ostre słowa rodzica działają na nastolatka niezależnie od tego, ile jest w relacji ciepła, piszę w tekście o krzyku na dziecko.
Nie wolno traktować jednej historii jak dowodu. Autorka książki wyzdrowiała w określonych warunkach, z określonym zespołem, na określonym etapie choroby. Jej doświadczenie jest cenne, bo pokazuje, jak zdrowienie wygląda od środka. Nie mówi jednak, co zadziała u innego dziecka w innym momencie.
Kompas dla rodzica: co możesz zrobić w swoim tempie
W terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach nie zaczyna się od listy błędów. Zaczyna się od tego, co już czasem się udaje. Rodzic dziecka z anoreksją zwykle widzi głównie porażki, więc te pytania bywają zaskakująco trudne. I właśnie dlatego warto je zadać.
- Skala. Na skali od 0 do 10, gdzie 10 oznacza „przy stole czuję się spokojny i wiem, co robię”, a 0 „czuję się kompletnie bezradny”, gdzie jesteś dzisiaj? Co sprawia, że nie jest to o punkt mniej?
- Wyjątki. Przypomnij sobie ostatni posiłek, który poszedł choć trochę lepiej niż zwykle. Kto przy nim był? O czym rozmawialiście? Co robiłeś inaczej? To są wskazówki uszyte dokładnie na waszą rodzinę.
- Dziecko osobno, choroba osobno. Spróbuj przez tydzień zauważać, kiedy mówi do ciebie dziecko, a kiedy anoreksja. Niektórym rodzicom pomaga nadanie chorobie nazwy, żeby w złości móc powiedzieć „to nie ty, to ona”.
- Wspólny front. Jeśli wychowujecie dziecko we dwoje, najwięcej siły daje ustalenie zasad przed posiłkiem, a nie w jego trakcie. Choroba bardzo szybko znajduje rodzica, który jest bardziej skłonny ustąpić.
- Po czym poznasz, że czas oddawać stery. Zapytaj zespół leczący, jakie konkretne sygnały będą dla was oznaczały przejście do drugiego etapu. Kiedy wiesz, dokąd zmierzasz, łatwiej wytrzymać etap, w którym trzeba trzymać ster mocno.
- Kto wspiera ciebie. Rodzic w pierwszym etapie FBT pracuje na granicy sił. Kto może przejąć jeden posiłek w tygodniu, zrobić zakupy albo po prostu wysłuchać cię bez rad?
Jeden mały krok
Wieczorem, po dniu, zapisz jedno zdanie: co dzisiaj przy jedzeniu poszło choć odrobinę lepiej niż wczoraj. Nie oceniaj, czy to wystarczy. Po tygodniu przeczytaj siedem zdań naraz. W takich zapiskach często widać wzór, którego nie da się zauważyć z dnia na dzień.
Pani Ewa przyniosła swoje zdania po dwóch tygodniach. W czterech z nich pojawiało się to samo: kolacje szły lepiej, gdy przy stole był starszy brat Zosi i rozmawiało się o czymś zupełnie innym niż jedzenie. „To takie proste, że aż głupio” – powiedziała. Na skali przesunęła się z 1 na 3. Nie odpuściła pilnowania posiłków. Odpuściła rozmowy o jedzeniu przy jedzeniu.
Kiedy szukać pomocy od razu
Jeśli dziecko mdleje, ma zawroty głowy, kołatanie serca, jest wyraźnie wychłodzone albo odmawia także picia, nie czekaj na planową wizytę. To sytuacje do pilnej oceny lekarskiej. Leczenie anoreksji prowadzi zespół: lekarz, dietetyk i terapeuta. Szukając pomocy, warto zapytać wprost, czy w danym miejscu pracuje się z rodzicami jako partnerami w leczeniu.
Podobną logikę, w której to rodzic staje się głównym narzędziem zmiany, opisuję też w tekście o lęku dziecka przed szkołą. A jeśli u nastolatka obok jedzenia widać smutek i wycofanie, pomocny może być tekst o depresji u nastolatka.
Prowadzę terapię online w podejściu skoncentrowanym na rozwiązaniach, także dla rodziców, którzy wspierają dziecko w chorobie. Nie zastępuję zespołu leczącego anoreksję, ale mogę pomóc ci odzyskać siłę i spokój, których ten etap wymaga, znaleźć to, co w waszej rodzinie już działa, i przygotować się do rozmów, które są najtrudniejsze. Jeśli chcesz porozmawiać o swojej sytuacji, umów się na pierwszą sesję.
Ten tekst ma charakter psychoedukacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem, dietetykiem ani terapeutą. W sytuacji zagrożenia życia zadzwoń pod numer alarmowy 112. Dzieci i młodzież mogą bezpłatnie dzwonić pod numer 116 111 (Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży), a dorośli w kryzysie pod numer 800 70 2222.